Передчасне розвиток молочних залоз у дівчаток. Питання...
Передчасне розвиток молочних залоз у дівчаток. Питання патогенезу, діагностики та лікування
Передчасним телархе (ПТ) у дівчаток позначається одно-або двостороннє збільшення молочних залоз у віці, який на 2,5 і більше стандартних відхилення (2,5 SD або s) нижче середнього віку їх появи в популяції здорових дітей. В даний час в більшості країн світу статеве дозрівання розцінюється передчасним за наявності будь-яких його ознак у дівчаток білої раси до 7 років і негроїдної раси до 6 років життя [2,6,21 ]. ПТ є одним з варіантів гонадоліберіннезавісімого ізосексуальним передчасного статевого дозрівання (ПКС), тому нерідко називається периферичним або хибним. Передчасне телархе зустрічається у 1% дівчаток у віці до 3 років і в 2-3 рази перевищує частоту істинних форм ППС [27]. Селективне збільшення молочних залоз найбільш часто зустрічається у дівчаток у віці до 3 і старше 6 років [1,2,26].
Припускають, що чутливість молочних залоз до гормональних впливів з’являється у всіх ссавців з народженням [13], незважаючи на те, що естрогенові рецептори у особин обох статей з’являються в епітелії тканини молочної залози , починаючи з третього триместру вагітності, а прогестеронові рецептори – з 2-3 місяці після народження [12].
З моменту народження молочна залоза являє собою матрикс, що складається з фрагментів залізисто-протокового комплексу, зануреного в зачаток стромально-жирового комплексу. При народженні система проток зливається в загальний синус, що відкривається на шкірі воронкоподібним заглибленням. Проліферація клітин мезенхіми, навколишнього синус, призводить до утворення втягнутого соска, а клітин шкірного епітелію – ареоли. Дослідження аутопсійного матеріалу тканини молочних залоз новонароджених показали велику різноманітність ступеня розвитку протоковой системи, варьирующее від простих сліпо закінчуються структур до добре розвинених гілок з ацинусами. Відмічені варіанти будови відповідають особливостям рецепторного взаємодії епітеліальних клітин проток з естрогенами і епідермальний чинником зростання, а альвеолярного епітелію часточок з пролактіном і прогестероном материнського організму. У молочних залозах з ацинусами і розгалуженим протоками, відбувається розвиток спеціалізованої внутрішньо-і междольковой строми [2,9,18].
У 80-90% новонароджених дівчаток і ряду хлопчиків молочні залози збільшуються в розмірах до Ма2-3 до 3-10-м добі життя, а із сосків починає відділятися молозево внаслідок бурхливої ??неонатальної секреції гіпофізарних гормонів в період статевого кризу (ПРЛ, ТТГ, ГР, АКТГ) незалежно від структурних особливостей розвитку протоково-альвеолярного комплеса [15, 17,18,25].
У міру того, як рівень гіпофізарних гормонів повертається до значень тонічної (базальної) їх секреції, молочні залози у новонароджених поступово зменшуються в розмірах до МА1 по Таннера. При пальпації тіло молочної залози не перевищує 1 см в діаметрі і повністю ховається під не опуклим, а іноді втягнутим навколососковим гуртком. На ехограма молочні залози у новонароджених дітей представлені утвореннями довгастої форми середньої ехогенності без диференціації окремих структурних елементів, розміри яких у середньому становлять у довжину 15 мм, в передньо-задньому напрямку 6 мм і завширшки 14 мм. При цьому чітко видно поверхневі і глибокі листки поверхневої фасції, які як би «охоплюють» молочну залозу [3,8].
У більшості випадків протягом 2-3 тижнів відбувається спонтанне зменшення молочних залоз до їх вихідних розмірів. У 1,5-2% немовлят збільшення молочних залоз зберігається до 3-6, а в ряді випадків до 8-10 місяців життя. У дітей у віці 1-2 років у молочних залозах залишаються тільки короткі дрібнокаліберні ПРОТОКОВІЙ структури, обплетені щільною стромою фібробластів. Аналогічна структура молочних залоз зберігається у дітей обох статей до періоду статевого дозрівання. Відновлення зростання і розвитку молочних залоз у дівчаток припадає на вік 8-9 років, тому до 8 років тканина молочної залози за соском не пальпується, виділення з сосків відсутня.
При передчасному телархе відзначається збільшення обсягу молочних залоз, як правило, не перевищує 2 стадії розвитку (Ма2) за Таннера. Для розвитку молочних залоз у дівчаток з ПТ характерно більш швидке збільшення обсягу лівої молочної залози.
Молочна залоза на цій стадії розвитку представлена ??в основному клітинами жирової тканини, пронизаної тонкої мережею стромальних елементів і великою кількістю мікросудин та оточуючих їх нейронів. Саме тому посилення васкуляризації та набряку, що супроводжує проліферацію проток, стромального і жирового комплексу, викликає у дівчаток почуття розпирання і болю (масталгия або мастодиния) у молочних залозах. При ПТ у дівчаток, як правило, відсутня розвиток сосків, що не з’являється статеве оволосіння і ознаки естрогенізаціі зовнішніх і внутрішніх статевих органів [19,22].
ПТ у дівчаток віком до 8 років може виникнути на тлі персистуючих фолікулярних кіст, Гранулезоклеточная пухлин яєчників, вродженого та / або не-ле-ченного гіпотиреозу (синдром Ван Віка-Громбаха), герміногенних пухлин, що продукують естрогени, ХГ і гонадотропіни , а також при екзогенному введення естрогенів і естрогеноподібних сполук у вигляді лікарських форм або з харчовими продуктами [2,6,7,17,23,24]. ПТ виникає при синдромі Мак К’юна-Олбрайте-та-Брай-цева (МОБ), коли передчасне статеве дозрівання обумовлено не-керованою активацією синтезу естрогенів в результаті вродженої мутації гена рецепторного білка (GSa-про-теїну) [11, 20].
В анамнезі дівчаток з ПТ, як правило, немає даних про грубої патології антенатального і постнатального періодів життя. Фізичний розвиток відповідає віку. Випередження дозрівання кісткової системи не перевищує 1,5-2 роки і надалі не прогресує. У ряді випадків у дівчаток з ПТ є епізодичні сплески секреції ФСГ і естрадіолу на фоні допубертатного рівня ЛГ. Нестабільність гонадотропної регуляції може призвести до прогресування статевого розвитку у 10% пацієнтів [2,6,19,22]. У дівчаток з ізольованим ПТ у 60-70% випадків в яєчниках зустрічаються фолікули, іноді досягають розмірів 0,5-1,5 см в діаметрі. У гормональному статусі дітей відхилення від нормативних для віку показників ЛГ, ФСГ найчастіше відсутні. На пробі з ГнРГ у дівчаток з передчасним телархе характерне підвищення рівня відповіді ФСГ порівняно зі здоровими однолітками [6,10]. Відповідь ЛГ носить допубертатного характер. Передчасне телархе не супроводжується прискоренням фізичного розвитку, кістковий вік, як правило, відповідає паспортному віку.
У дівчаток з ПТ можливий спонтанний регрес молочних залоз протягом 1 року від моменту їх збільшення і подальше статевий розвиток у відповідності з віковими нормативами. Згідно з даними Ю.А. Гур-ки-на, з 106 дівчаток з ізольованим ПТ в ході подальшого спостереження у 71-й відзначений перехід в нормальний статеве дозрівання, у 22 – фіброзно-кіс-тоз-ная хвороба, у 11 – повна форма передчасного по-лового дозрівання та у 2 дівчаток – затримка статевого дозрівання [1].
У сучасних міжнародних рекомендаціях відсутні доказові дані, що підтверджують доцільність медикаментозного лікування при ідіопатичному передчасному телархе. Перед-ла-гается щорічне спостереження і тимчасове утримання від щеплень у дівчаток з передчасним телархе, враховуючи можливість збільшення молочних залоз після їх виконання [16,21,24,26,27].
На сьогоднішній день в медицині все чіткіше проглядається тенденція, яка полягає в прагненні до розробки нових, більш натуральних лікарських засобів, що мають не меншу ефективність у поєднанні з набагато більшою безпекою їх застосування. У дівчаток-підлітків і у жінок репродуктивного періоду при масталгії широко застосовуються фітопрепарати, що містять компоненти екстрактів Вітекс священного (Vitex agnus castus). Згідно з даними фармакологічних та медичних досліджень плоди Вітекс священного мають унікальну здатність взаємодіяти з Д2-допамі-новими рецепторами. Допамінергіческую ефект компонентів, що мають хімічну структуру дітерпенов, полягає в дозозалежне гальмуванні освіти цАМФ лактотрофамі передньої долі гіпофіза і завдяки цьому в інгібуванні синтезу пролактину. Пролактин спільно з естрогеном і прогестероном контролює весь процес маммогенеза і формування внутріорганних структур. Крім того, фітопрепарат на основі Vitex agnus castus нормалізує співвідношення гонадотропних гормонів, в першу чергу зменшує секрецію ФСГ. Завдяки комплексному впливу на гіпоталамо-гіпофізарну систему, Vitex agnus castus сприяє усуненню гормонального дисбалансу, звуження проток, зниження активності проліферативних процесів, зменшенню утворення соедінітельнотканого компонента.
В даний час в Україні є цілий ряд фітопрепаратів, що містять Vitex agnus castus. У їхньому ряду заслужене місце займає ЦіклодінонO і МастодінонO (Біонорика АГ). Фармацевтична компанія «Біонорика АГ» ??є лідером в області ис-проходження і виробництва рослинних препаратів на основі Вітекс священного в Німеччині. ЦіклодінонO – монопрепарат, який містить лише Vitex agnus castus, МастодінонO – комплексний фітопрепарат, до складу якого, крім Вітекс священного, входять в гомеопатичних розведеннях екстракти фіалки альпійської, касатика різнобарвного, стеблеліста васілістніковідного, лілії тигровій, а також чілібуха Ігнація.
МастодінонO і ЦіклодінонO є вдалим досягненням сучасної фітоінженеріі – фітонірингу, що поєднує в собі принципи фітотерапії з сучасними науковими розробками. Саме тому фітопрепарати настільки ж ефективні, як і синтетичні, але не мають побічних ефектів. Обидва зазначених фітопрепарату значною мірою зменшують кровонаповнення і, отже, набряк молочних залоз, сприяють зниженню больового синдрому, зворотному розвитку дегенеративних змін тканин молочних залоз. При прийомі препаратів пацієнтки відзначають поліпшення самопочуття, емоційного стану і зникнення дискомфорту [1,7].
На прохання і з усвідомленої згоди батьків у 20 маленьких дівчаток для усунення дискомфорту при ПТ був застосований фітопрепарат ЦіклодінонO, що містить плоди Вітекс священного, інакше званого прутняку звичайного (Agni casti fructus), в краплях для перорального використання. У 100 грамах розчину міститься 0,192-0,288 г сухого екстракту плодів Агнус Кастусеві, відповідного 2,4 г лікарської рослинної сировини.
При обстеженні дівчаток застосований детальний аналіз анамнестичних даних, проведено гормональне обстеження з визначенням рівня ЛГ, ФСГ, ПРЛ, ТТГ, тироксину вільного, естрадіолу, прогестерону, тестостерону, 17-ОП, ДГЕА-С, в тому числі в умовах стимуляційних гормональних проб, УЗД органів малого тазу, щитовидної та молочних залоз, за ??показаннями УЗД внутрішніх органів, МРТ головного мозку з контрастуванням. Всім дівчаткам проведена ЕЕГ і визначений кістковий вік.
Критеріями включення в дослідження з’явився вік дівчинки до 8 років, відсутність ендокринної (цукровий діабет, захворювання щитовидної залози, ВДКГ) і суб-і декомпенсованої екстрагенітальної патології. Критеріями виключення – вік 8 років і старше, відмова від прийому препарату, наявність побічних реакцій, вади розвитку, кісти і пухлини молочної залози.
Вік дівчаток коливався від 2,5 до 6 років. Клі-ніко-анамнестичні дані свідчили про відсутність спадкової обтяженості, патології статевих і ендокринних органів, як причини ПТ У той же час комплексне обстеження ЦНС (ЕЕГ, РЕГ та МРТ головного мозку) виявило у більшості пацієнток (92%) зміни ЦНС функціонального характеру. У 12 дівчаток виявлені психо-неврологічні відхилення у вигляді підвищеної нервової збудливості, гіпертонусу і нейроциркуляторної дистонії. Орга-ні-чеських захворювань і пухлин головного мозку виявлено не було.
Дані антропометрії, ехографії матки, яєчників і щитовидної залози свідчили про відповідність їх розмірів і структури віком. Біологічний вік за даними рентгенографії кистей рук (кістковий вік) у всіх обстежених дівчаток відповідав календарному.
Візуально молочні залози були розвинені без вираженої асиметрії і представляли собою конус без піднесення соска і його пігментації (стадія Ма2 по Таннера), виділень з сосків не було. Пальпа-тор-но відзначалося виражене нагрубання обох мо-лочних залоз. Більш щільна тканина визначалася безпосередньо за ареолою у вигляді усіченого конуса.
Гормональне обстеження дозволило виявити перевищення вікового рівня ФСГ і ПРЛ при нормативі рівня інших пептидних і стероїдних гормонів. Рівень ПРЛ коливався від 477,8 до 728 мМО / л. Концентрація естрадіолу і тестостерону були нижче референсних показників вікових нормативів.
Отримані дані дозволили обгрунтувати призначення Циклодинону обстеженим дівчаткам з ПТ Нами була підібрана наступна дозування препарату: діти віком до 3 років брали по 5 крапель на 15 мл води, діти у віці до 7 років – по 10 крапель на добу протягом 3 місяців.
При візиті в кінці 3-го місяця лікування у 15 дівчаток відзначено зменшення молочних залоз до покладеної за віком ступеня (МА1 по Таннера) і відсутність хворобливості – у всіх 20 дівчаток. У 5 дівчаток розміри молочних залоз зменшилися, але повного регресу не спостерігалося. Як виявилося, ці дівчатка на тлі лікування перенесли ГРВІ з гіпертермією протягом 4-5 днів.
Дані ехографії статевих органів свідчили про відсутність відхилень розмірів матки і яєчників від вікових нормативів. Молочні залози на ехограма визначалися слабко вираженим пластом тканини за ареолою, за структурою відповідним стромально-жировому компоненту. У 15 дівчаток з регресувати молочними залозами товщина стромально-залозистого пласта склала 1,5-3 мм, у інших 5 юних пацієнток – 4-5 мм. Ознак патологічних утворень в молочних залозах виявлено не було, що дозволило продовжити прийом Циклодинону ще на 3 місяці в тій же дозі з позитивним ефектом.
Таким чином, використання Циклодинону в краплях у дівчаток з передчасним телархе свідчить про хорошу переносимість, відсутність побічних реакцій і вираженому лікувальному ефекті плодів Вітекс священного для усунення передчасного росту і хворобливості молочних залоз.
16. Kaplowitz PB, Oberfield SE: Reexamination of the age limit for defining when puberty is precocious in girls in the United States: implications for evaluation and treatment. Drug and Therapeutics and Executive Committees of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Pediatrics 1999, 104 (4 Pt 1): 936-41
Також:
- біль молочноі залози у дитини
- молочні залози у немовлят
- якщо в немовлят збільшені груди