Парапроктит

Парапроктит

Істинний парапроктит – не звичайне нагноєння параректальної клітковини, не банальне, як, наприклад, фурункул або абсцес, що виникають при інфікуванні періанальної області зовні, а запалення, при якому інфекція проникає в тканини околопрямокишечной області з просвіту прямої кишки, саме, з усть анальних залоз, розташованих на дні заднєпрохідним (морганіевих) крипт. Первинно запалюється одна з найбільш глибоких морганіевих крипт, виникає т.зв. кріптогландулярний абсцес, який часто мимоволі розкривається назовні або в просвіт кишки. В інших випадках (найчастіше) такий абсцес розкривають хірургічним шляхом і після цієї, здавалося б, радикальної операції залишається свищ, або абсцес рецидивує. Причин інфікування та запалення цих залоз багато; зокрема це геморой і хронічна анальна тріщина, хоча у молодих і практично здорових людей анальні залози можуть запалюватися без всякої, на перший погляд, причини. Але саме на перший погляд.

Загалом, запалення анальних залоз і відповідно, морганіевих крипт є першопричиною парапроктиту, і тому просте розкриття гнійника зовні, без санації запальної ділянки анального каналу (внутрішнього отвору абсцесу), не призводить до стійкого одужання. У даному випадку ми з самого початку маємо справу з внутрішнім отвором цього абсцесу-свища, і його легко виявити. Уражена анальна крипта (або декілька сусідніх крипт) завжди розташовується на зубчастій лінії анального каналу, тобто внутрішній отвір абсцесу легко досягається пальцем і визначається у вигляді хворобливої ??точки з виділенням крапель гною або (якщо абсцес ще розкрився) у вигляді припухлості з усіма класичними ознаками запалення (tumor, rubor, color, dolor, functia laesa). Якщо ж внутрішній отвір абсцесу або свища розташовується вище зубчастої лінії, то мова йде не про банальне, неспецифічному запаленні, а про травму кишки або про внутрішній свище при хворобі Крона, при виразковий коліт, або про дуже рідкісної нині патології – свищевой формі кишкового туберкульозу. Якщо ж внутрішній отвір не визначається, то нагноєння параректальної клітковини найвірніше виникло в результаті запалення “зовні” – фурункул, карбункул, флегмона, актиномікоз, венерична лімфогранулома (хвороба Нікола-Фавра) тощо

Гострий парапроктит

За назвами цих просторів іменується і форма гострого парапроктиту – підшкірний, ішіоректальние, пельвіоректальние (тазовопрямокішений), ретроректальний. Розрізняють іноді інтрасфінктерний абсцес, але цей термін краще застосовувати при хронічному парапроктиті, бо точно локалізувати порожнину гнійника при гострому процесі важко. Внутрішній отвір гнійника майже завжди одне, а зовнішніх гнійників може бути два і більше, причому ці зовнішні абсцеси нерідко розташовуються по обидві сторони від ануса – ззаду або спереду від прямої кишки (підковоподібний парапроктит). “Дуга” такого абсцесу проходить позаду, між анусом і куприком (частіше) або спереду від заднього проходу (у жінок між анусом і ректовагінальной перегородкою). При цьому діагностують відповідно, задній або передній підковоподібний гострий парапроктит, причому з одного боку абсцес може бути підшкірним, а з іншого ішіоректальние і т.п. Найчастіше, більш ніж у половини всіх хворих, гнійник розташовується на кордоні шкіри та слизової – підшкірно-підслизовий крайової гострий парапроктит.

Клініка гострого парапроктиту

Клініка гострого парапроктиту характерна для будь-якого параректальної нагноєння: припухлість, болючість при пальпації, болі, наростаючі, а іноді раптові, що посилюються при ходьбі і сидінні, при кашлі, при дефекації (не завжди), флуктуація в центрі. Погіршується загальний стан, з’являється субфебрилітет. Найбільше загальний стан страждає при глибоких (ішіоректальние, тазово-ректальних) гнійниках, в той час як місцево при цих формах абсцесу зміни мінімальні – майже немає почервоніння шкіри, немає флуктуації і тільки глибокий поштовх верхівками пальців викликає біль з ураженої сторони.

При глибокому (високому) ішіоректальние, пельвіоректальном або, тим більше, позадіпрямокішечном гострому парапроктиті загальний стан хворого може бути важким (висока лихоманка, всі ознаки інтоксикації, біль в глибині таза), а місцеві зміни часом виявляються мало демонстративними: відсутність флуктуації, нерізко хворобливість в глибині тканин з одного або з обох сторін при поштовху пальцями, неясна локальна болючість стінок анального каналу при пальцевому ректальному дослідженні – і все, так що діагностика високих, екстрасфінктерних форм гострого парапроктиту складна, і багато такі хворі подовгу лікуються із самими різними діагнозами , аж до грипу. Головне – запідозрити парапроктит, пам’ятати про нього.

Мікрофлора

Мікрофлора параректальних гнійників зазвичай вульгарна, кишкова (найчастіше поєднання стафілокока з кишковою паличкою). У рідкісних випадках превалює анаеробна флора і виникає дуже важкий, обширний анаеробний або (особливо у літніх серцевих хворих) гнильний процес.

Діагностика гострого парапроктиту

Визначити внутрішній отвір гнійника на висоті запалення буває нелегко; при пальцевому дослідженні визначається тільки хвороблива (“зацікавлена”) стінка анального каналу, найчастіше задня, т.к. на задній стінці анального каналу розташовуються найбільш глибокі і широкі задньопрохідним крипти і саме тут в більшості випадків формується первинний кріптогландулярний абсцес. Для точної ідентифікації внутрішнього отвору гнійника застосовують його пункцію з введенням в порожнину абсцесу вітальної фарби (краще, з перекисом водню), пляма якої визначається на маленькому марлевому тупферами, обережно введеному на затиску в пряму кишку по стінці, протилежній абсцесу. Цілком достатньо буває обережно пунктіровать абсцес, евакуювати гній і, не витягуючи голки, ввести в порожнину гнійника фарбу (, не форсуючи, щоб не імбібіровать запалені тканини і не сформувати помилковий хід). Визначення внутрішнього отвору абсцесу необхідно, бо в будь-якому випадку – буде чи не буде воно санувати – потрібно точно знати його розташування, щоб згодом, якщо сформується свищ, було легше виконати радикальну планову операцію.

Істинний гострий парапроктит спочатку пов’язаний з просвітом прямої кишки: інфекція потрапляє в параректальную клітковину з внутрішнього отвору абсцесу (або згодом, свища), що розташовується в одній з морганіевих крипт анального каналу. Радикальне хірургічне лікування гострого парапроктиту полягає в широкому розтині періанального абсцесу і ліквідації його внутрішнього отвору в анальному каналі.

Лікування гострого парапроктиту

Хворих з первинним гострим парапроктитом в стадії абсцесу на прийом потрапляє порівняно небагато; гнійник зазвичай розкривають (проколюють його передню стінку) у поліклініці, або абсцес розкривається мимовільно після традиційного домашнього лікування – теплі ванни, компреси з ихтиолом або з маззю Вишневського. У таких випадках при зовнішньому огляді видно невелика гнійна рана поблизу заднього проходу, а при пальцевому дослідженні майже завжди вдається встановити локалізацію внутрішнього отвору. При мимовільному або навіть хірургічному розтині гнійника без обробки внутрішнього отвору абсцесу радикального лікування не настає і тому при гострому парапроктиті (у тому числі при мимовільному розтині гнійника) показано радикальне втручання під наркозом.

Вирішення питання про застосування тієї чи іншої радикальної операції при гострому парапроктиті має прийматися тільки фахівцем-проктологом, а при надходженні таких хворих у хірургічний стаціонар слід просто широко розкрити і дренувати гнійник на промежині і попередити хворого про можливий рецидив гнійника або освіті ректального свища. Якщо це відбудеться, слід направити хворого для планової операції в проктологічне відділення.

Після розтину гнійника краще згодом у плановому порядку, в проктологічній клініці виконати кваліфіковано операцію з приводу складного параректальної свища, ніж намагатися будь-яким шляхом одномоментно радикально прооперувати гострий парапроктит, не думаючи про майбутню функції запирательного апарату.

Хронічний парапроктит (свищі прямої кишки)

При мимовільному розтині гострого парапроктиту або при паліативної операції простого, навіть широкого, дренування гнійника внутрішні отвір абсцесу в анальному каналі залишається. Воно, як правило, не загоюється і залишається завзято поточний свищ або, набагато рідше, заживає неміцним рубцем і при повторенні яких-небудь несприятливих обставин – запор, травма при їзді на мотоциклі, велосипеді і т.п. – Знову виникає запалення в тому ж місці анального каналу, і абсцес повторюється, причому локалізація його на промежині може бути інша, тобто внутрішній отвір при такому перебігу хвороби (гостро рецидивуючий парапроктит) майже завжди одне і те ж, а нагноєння м’яких тканин на промежини може локалізуватися як в зоні старого рубця, так і в іншому місці, навіть на протилежному боці. При цьому варіанті перебігу парапроктиту між загостреннями практично настає одужання. Тактика лікування таких рецидивуючих гнійників нічим не відрізняється від такої при первинному гострому парапроктиті.

Набагато частіше, майже у 2/3 хворих, рана на промежині після простого розтину гнійника не загоюється і залишається прямокишковий свищ. Інфекція підтримується постійним інфікуванням внутрішнього отвору свища високовірулентной патогенною флорою прямої кишки.

Клініка свищів прямої кишки

Діагностика нориці прямої кишки

Діагностика параректальної свища зазвичай проста, так само як визначення локалізації його внутрішнього отвору. При ректальному дослідженні пальцем відчувається злегка хворобливе, часто точкове, ущільнення тканин в зоні зубчастої лінії анального каналу, яке при аноскопии (ректоскопии) виглядає як невелике рубцеве ущільнення, з якого часто видавлюються краплі гною. Внутрішній отвір банального неспецифічного нориці прямої кишки обов’язково розташовується на рівні зубчастої лінії, на дні однієї або двох сусідніх морганіевих крипт. Якщо отвір свища розташоване на більш високих рівнях, то слід думати про інше ураженні – гранулематозному коліті (хвороба Крона) та ін Уточнити форму (гіллястість), довжину свища і точну локалізацію його внутрішнього отвору допомагають зондування, забарвлення ходу свища вітальним барвником (метиленовий синій ) і, в дуже складних випадках, фістулографія. Визначити внутрішній отвір свища необхідно, від цього залежить хірургічна тактика. Останнім часом для таких складних випадків запропонована ультразвукова діагностика (Dong-Joon Choo, 1999): з 139 хворих із складними норицями прямої кишки тільки у 8 метод не дав точної локалізації внутрішнього отвору свища в кишці. K.S. Chappie et al. (2000) застосовував із цією метою дослідження за допомогою ядерно-магнітного резонансу і також отримав гарні результати. Вітається кожен новий крок у діагностиці та лікуванні свищів прямої кишки, але в переважній більшості випадків при будь-якій формі і гіллястості свища досвідчений проктолог може пальцем, гачкуватим зондом і пробою з вітальної фарбою визначити локалізацію його внутрішнього отвору.

При простому розтині параректальної гнійника при гострому парапроктиті, без ліквідації його внутрішньому отвори в прямій кишці, у більшості хворих залишається незагойні свищ прямої кишки, що вимагає хірургічного лікування, або абсцес рецидивує. Визначення внутрішнього отвору параректальної свища,, що виник на грунті гострого парапроктиту, необхідно, і у більшості хворих це можливо за допомогою пальцевого ректального дослідження, зондування свищевого ходу, проби з вітальним барвником і фістулографії.

Різновиди свищів прямої кишки

Так само як і при гострому парапроктиті, ступінь складності параректальної свища визначається залежно від проходження його основного, що йде в кишку ходу стосовно м’язи анального сфінктера. Визначають відповідно підшкірні, підшкірно-підслизові, чрессфінктерние свищі (найбільш прості) і складні (високі, екстрасфінктерние) свищі – ішіоректальние. пельвіоректальние, ретроректальние, подковообразні.

На схемі показано ставлення різних по складності (тобто по розгалуженню) свищів до анального сфінктера. Який би складності не був свищ, головне – це його основний гнійний хід, що йде в просвіт прямої кишки, а саме, в одну (найчастіше задню) з крипт Морганьи. Свищева ходи, як видно з наведеної схеми, можуть бути короткими, прямими або довгими і звитими, найчастіше Т-або Г-подібної форми, причому проксимальні частини Свищева ходів можуть поширюватися високо – в ішіоректальние простір або навіть перфорувати потужні м’язові каркаси зовнішнього сфінктера ( на схемі зовнішній сфінктер представлений у вигляді високої воронки навколо прямої кишки) і йти в тазово-ректальне клетчаточное простір. Свищі, у зв’язку з цим, ділять на прості (низького рівня, інтрасфінктерние – підшкірні і підшкірно-підслизові), чрессфінктерние і складні (високі, екстрасфінктерние). Така градація аж ніяк не штучна: різна техніка операцій з приводу свищів прямої кишки грунтується саме на цьому.

Зовнішній отвір (отвори) банальних (“вульгарних”) свищів прямої кишки розташовується зазвичай над або під уявної горизонтальною лінією, проведеної через середину ануса: при задній локалізації внутрішнього отвору свища (найбільш частою) зовнішній отвір буде під цією лінією, а при передньому внутрішньому отворі – над нею (правило Гудзала).

Зовнішній отвір свища зазвичай одне або (при підковоподібної свище) їх декілька підковоподібними свищі формуються після розтину перианальних абсцесів, як би обтічними пряму кишку ззаду (задній підковоподібний парапроктит) або спереду (“передня підкова”). Зовнішні отвори свищів відносно невеликі, 2-3 мм в діаметрі, без вираженого навколишнього запалення тканин, з мізерним виділенням гною. При будь-яких інших ураженнях товстої кишки (виразковий коліт, хвороба Крона) або промежини (актиномікоз, венерична лімфогранулома, анальний поразку при СНІДі, малигнизация) свищі мають зовсім іншу форму і характеристику. При найменших сумнівах щодо характеру ректального свища необхідна біопсія шматочка тканини з краю свища, із захопленням ділянки здорової на вигляд шкіри. У більшості випадків параректальних свищі повні, тобто мають внутрішнє і зовнішнє отвори. Якщо ж гострий парапроктит розкрився мимовільно в просвіт прямої кишки, то в анальному каналі може залишитися незагойна невелика гнійна порожнина, а зовні, на періанальної шкірі змін немає; це неповний внутрішній свищ прямої кишки.

Лікування свищів прямої кишки

Свищ прямої кишки можна ліквідувати лише оперативним шляхом. При дуже складних свищах, які, тим не менш, нерідко відносно мало турбують хворих, виникає питання – чи потрібно взагалі їх оперувати. Справа в тому, що результат операції при складних високих багаторічних свищах точно передбачити дуже важко, причому справа навіть не в можливий рецидив, а в травмуванні анального сфінктера, що, як уже говорилося, може привести до нетримання, – патології більш складною для корекції, ніж сам свищ. Звичайно, довге існування гнійного вогнища в організмі може привести до виснаження, але практично банальний параректальної свищ дуже рідко призводить до таких серйозних ускладнень. Що стосується можливої ??малігнізації параректальних свищів, то така небезпека існує. І все ж у переважній більшості випадків слід оперувати.

Прості (низького рівня) підшкірно-підслизові і чрессфііктерние свищі, тик само як при гострому парапроктиті. розсікають або висікають в просвіт прямої кишки через внутрішній отвір свища і вшивають дно перианальних ран, не захоплюючи їх шкірних країв.

При складних (високого рівня) ішіоректальнихілі тазово-ректальних свищах застосовують або їх висічення з дозованим трансанальної сфінктеротомією, або перетин ураженої частини сфінктера лигатурой, або виконують пластичну операцію із закриттям внутрішнього отвору клаптем слизової оболонки прямої кишки

Основні принципи хірургічного лікування парапроктиту за всіх умов одні й ті ж – широке розкриття абсцесу або висічення свища, ліквідація (одномоментно або відстрочено) внутрішнього отвору гнійника (свища), дбайливе ставлення до структур запирательного апарату прямої кишки, післяопераційна профілактика проносів і, головне, лікування тільки у фахівців-проктологів.

Дифференцировать парапроктит необходимо с банальными нагноениями параректальной клетчатки (фурункул, флегмона), а у женщин с воспалением бартолиниевой железы, залегающей в мягких тканях у основания большой половой губы. При бартолините прямая кишка интактна, пальцевое ректальное исследование безболезненно. При вскрытии абсцесса бартолиниевой железы гнойник, как правили, локальный и после его вскрытия и дренирования свища не остается.

В специальной литературе есть редкие наблюдения малигнизации длительно существующих параректальиых свищей. При этом обычные гнойные выделения из их наружных отверстий приобретают более жидкий, слизистый характер, наружные края свищевых отверстий как бы вдавливаются, легко кровоточат при дотрагивании, а при ректальном исследовании свищевой ход и окружающие ткани уплотнены. В таких случаях необходима биопсия, да и вообще все иссеченные ткани должны быть исследованы гистологически.

У детей хирургическое лечение острого и хронического парапроктита не отличается принципиально от такового у взрослых. Острый подкожный перианальный абсцесс вскрывают в просвет прямой кишки с ликвидацией внутреннего отверстия гнойника, а при сложных, высоких экстрасфинктерных гнойниках ограничиваются их широким вскрытием и дренированием. При свищах прямой кишки низкие инграсфинктерные фистулы иссекают в просвет кишки и ушивают рану наглухо.