����¯�¿�½������°������³����¯�¿�½����¯�¿�½������·������º������°...

Хронічний панкреатит у дітей: лікування та симптоми

Хронічний панкреатит у дітей (pancreatitis chronica) – це захворювання до теперішнього часу рідко діагностується як через поліморфізму його клініки, так і тому, що воно рідко протікає ізольовано і в більшостівипадків поєднується з патологією гепатобіліарної системи, шлунка, кишечника.

Етіологія і патогенез такі ж, як і при гострому панкреатиті. Тривало поточний запально-дегенеративний процес у підшлунковій залозі викликає поступове склерозування її паренхіми з подальшим зниженням екзокринної та ендокринної функцій. Хворіють переважно діти шкільного віку, розвивається це захворювання частіше після гострого панкреатиту, проте спостерігаються і первинно-хронічні форми.

Хронічний рецидивуючий панкреатит у дітей може бути у фазі загострення, неповної та повної ремісії. При загостренні основною скаргою є болі у верхній половині живота або виникаючі у вигляді періодичних нападів, або тупі, ниючі. Проекція болю нерідко відображає переважну локалізацію процесу в підшлунковій залозі. Поразка головки характеризується болями в правому підребер’ї, тіла – в епігастрії, хвоста – у лівому підребер’ї. У дітей до 8 років часто відзначаються розлиті болі у верхній половині живота. Больовий синдром з’являється зазвичай у другій половині дня (після обіду) і наростає у вечірні години, часто він пов’язаний з рясною їжею, особливо жирної і солодкої їжі, а також з фізичним або емоційним перевантаженням. Тривалість та інтенсивність болю різні. В анамнезі нерідко є вказівки на проведену під час одного з таких нападів апендектомію, після якої характер болів не змінився. Є схильність болів до іррадіації в спину, ліву лопатку, плече. Іноді болю мають оперізуючий характер. При пальпації живота найбільш часто виявляється болючість в холедохопанкреатической зоні Шоффара і епігастрії, рідше – в лівому підребер’ї. Можуть бути позитивними симптоми Кача, Мейо – Робсона, Георгіївського. При значній тривалості хронічного панкреатиту виявляється атрофія підшкірної клітковини зліва від пупка, що відповідає проекції на передню черевну стінку тіла і хвоста підшлункової залози (симптом Гротта). Рідше вдається пальпувати ущільнену і збільшену залозу.

Диспепсичний синдром при хронічному панкреатиті виражений постійно і посилюється при загостренні захворювання. Спостерігаються нудота, відрижка, метеоризм, підвищене слиновиділення, зниження апетиту, відчуття страху перед ймовірністю появи болів після їжі і в зв’язку з цим обмеження в їжі, іноді відраза до окремих видів їжі: м’яса, солодощів, жиру. Блювота буває рідко. Характерна схильність до запору, але в міру розвитку панкреатичної недостатності з’являються проноси, зазвичай чергуються із запорами. Поліфекалія у дітей буває рідко.

Характерні симптоми астенізація дитини: стомлюваність, дратівливість, зниження маси тіла, особливо в період загострення хвороби, та ін У цей час можуть виявлятися субфебрилітет, а також невеликий лейкоцитоз і деяке підвищення ШОЕ.

  Виразки на шкірі у собаки

безболевого (латентний) панкреатит виявляється випадково на тлі іншого соматичного захворювання (хронічний бронхолегеневий процес, гастрит, коліт, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, дуоденіт, патологія гепатобіліарної системи). В даний час прийнято розглядати таке ураження підшлункової залози, як вторинний реактивний панкреатит. Якщо провідною патологією є ураження жовчних шляхів, то захворювання визначається як холепанкреатіт.

Лабораторно-інструментальна діагностика. Неспецифічність і мінливість клінічної картини змушують більшого значення надавати даними лабораторних та інструментальних методів дослідження. До і після стимуляції 0,5% розчином соляної кислоти, секретином, панкреозимином оцінюються обсяг секреції, бикарбонатная лужність, активність амілази, ліпази і трипсину. При загостренні хронічного панкреатиту з нечіткими запально-дегенеративними змінами в залозі виявляється гіперсекреція панкреатичних ферментів. Прогресування запалення з формуванням склерозу супроводжується зниженням їх активності. Порушення умов дренажу панкреатичних проток призводить до зменшення кількості панкреатичного соку при нормальному вмісті в ньому ферментів і бікарбонатів.

Для періоду загострення захворювання характерне наростання активності амілази і ізоамілази, ліпази, трипсину і його інгібітора в сироватці крові, а також амілази і ліпази в сечі. Виявляються патологічні типи (плоскі, двогорбі та ін) вуглеводної кривої.

Рентгенологічні методи (рентгеноскопія і рентгенографія шлунково-кишкового тракту, зондовая релаксационная дуоденографія) виявляють як прямі ознаки хронічного панкреатиту (збільшення розмірів і болючість підшлункової залози, звапніння її паренхіми, камені в протоках, дуоденопанкреатіческій рефлюкс), так і непрямі його симптоми ( зміщення і деформація шлунка та дванадцятипалої кишки, дуоденіт, дуоденостаз, дуоденобульбарний і дуоденогастрального рефлюкси, недостатність сфінктера печінково-підшлункової ампули).

Ендоскопічна ретроградна панкреатографія (проведена в дитячому віці тільки за суворими показаннями) виявляє при хронічному панкреатиті у дітей аномалії розвитку, наявність стенозу або розширення, а також відкладення кальцію всередині проток, звапніння паренхіми залози.

Ультразвукове дослідження дозволяє визначити збільшення розмірів підшлункової залози, ступінь щільності її паренхіми, ширину панкреатичного протоку, набряк залози при загостренні панкреатиту і зникнення його при переході процесу в фазу ремісії.

Діагноз і диференціальна діагностика. Діагноз хронічного панкреатиту грунтується на сукупності клінічних симптомів і даних лабораторного-інструментального дослідження. Враховуються такі чинники: час появи больового синдрому, зв’язок його з прийомом певної їжі, іррадіація болів; своєрідність диспепсичного синдрому – слинотеча, самообмеження в їжі у зв’язку зі страхом перед болями, відраза до окремих видів їжі; зміна секреції панкреатичних ферментів та підвищення їх активності в сироватці крові та в сечі, патологічні вуглеводні криві; порушення перетравлювання основних продуктів харчування за даними копрограми.

Діагноз підтверджується даними ультразвукового та рентгенологічного дослідження, що виявляють збільшення розмірів, ущільнення, набряклість і звапніння паренхіми залози, наявність каменів у протоках, дуоденопанкреатіческій рефлюкс.

  Гастрит із зниженою кислотністю: симптоми, лікування

Ускладнення. Ускладненнями хронічного панкреатиту можуть бути недостатність зовнішньосекреторної функції підшлункової залози з порушеннями перетравлення їжі, утворення каменів і кіст, іноді – нагноєння останніх, розвиток холестатичного цирозу печінки з синдромом портальної гіпертензії внаслідок склерозу головки залози і застою жовчі, цукровий діабет.

Дитині необхідно забезпечити максимальний фізичний і емоційний спокій, у зв’язку з чим спочатку призначається постільний режим з поступовим розширенням його до загального у міру поліпшення стану. При емоційної лабільності показані седативні препарати (валеріана, бром та ін.)

Настільки ж важливою є розвантаження травної системи і забезпечення харчового спокою. У 1-й день призначають тільки рясне пиття слабомінералізованих лужних вод типу боржому або Єсентуки – 4. На 2-й день дають несолодкий неміцний чай з сухарями, відвар шипшини, протерті каші на воді, слизові супи (без масла). У наступні дні дієта поступово розширюється. У їжу додають спочатку молоко, потім хліб, сир і невеликі кількості вершкового масла. З 5-го дня дають протерті овочі, з 7 – 9-го дня відварні м’ясо та рибу в протертому вигляді, з 16 – 17-го – фруктові та овочеві соки у вигляді сирно-фруктових паст. Потім поступово вводять маленькими порціями свіжі фрукти та овочі. Через 1 – 1,5 міс дитину переводять на стіл – 5 “П” строком на 5 – 6 міс. Цей стіл містить підвищену кількість білка (до 130% від фізіологічної потреби) і знижене (до 80 – 90%) кількість вуглеводів і жиру. Харчування дробове – 5 – 6 разів на добу. Виключаються або обмежуються сокогонние і жовчогінні види їжі: фрукти, овочі і соки в сирому вигляді (особливо натще), кислі, гострі та смажені страви. У дієті широко застосовуються продукти, які пригнічують активність панкреатичних ферментів: яєчний білок, вівсяна крупа, соєві боби, картоплю. Їжа вживається тільки вареної.

Медикаментозна терапія спрямована на різні ланки патогенезу панкреатиту. Застосовуються засоби, що зменшують панкреатичну секрецію: антихолінергічні препарати – атропін, метацин, платифілін; гангліоблокатори – кватерон, ганглерон, бензогексоній; інгібітори карбоангідрази – диамокс, фонурит, гіпотіазид (під контролем артеріального тиску). З метою дезінтоксикації та усунення обмінних порушень внутрішньовенно вводять 10% розчин глюкози (200 – 400 мл) з інсуліном, фізіологічний розчин, альбумін, гемодез, аскорбінову кислоту і вітамін В1. У випадках важкої інтоксикації проводять форсований діурез. На тлі крапельного введення електролітних розчинів і кровозамінників дитині вводять внутрішньовенно манітол (1 – 1,5 г / кг) і 2,4% розчин еуфіліну у віковому дозуванні. При гострому панкреатиті зі схильністю до колапсу показаний курс кортикостероїдів (5 – 7 днів) з одночасним застосуванням антибактеріальних препаратів. Для зняття спазму в холедохопан-креатіческой системі і зменшення болю застосовуються спазмолітичні препарати (папаверин, но-шпа, баралгін та ін.) Больовий синдром зменшується швидше при одночасному застосуванні електрофорезу з новокаїном на область сонячного сплетіння.

  Чихуахуа Годування

антиферментні терапія заснована на інгібуючий вплив трасилола, гордокса, контрикала та ін на процеси синтезу секрету в ацінозних клітинах підшлункової залози. Гипосенсибилизирующая терапія (антигістамінні препарати в поєднанні з рутином і аскорбінової кислотою) проводиться за наявності проявів алергії, в тому числі в анамнезі. Антибактеріальна терапія пригнічує активність осередків хронічної інфекції і попереджає можливість інфікування підшлункової залози. На 5 – 7 – 10 днів призначаються сульфаніламіди, еритроміцин, олеандоміцин, екскретіруемие підшлунковою залозою. Замісна терапія панкреатичними ферментами починається з 7-10-го дня харчової розвантаження. Застосовуються панкреатин, Панкурмен, тріфермент, панзинорм та ін курсами по 1,2 – 2 міс; призначаються також препарати, що зменшують в’язкість жовчі і явища холестазу, за рахунок збільшення водного компонента жовчі (валеріана, мінеральні води, оксафенамід, кукурудзяні рильця, пташиний горицвіт ). Справжні холеретики не показані, так як вони підвищують секрецію жовчних кислот і активують панкреатичну секрецію. Обов’язково введення вітамінів B1, B2, С у вікових дозах.

Відсутність ефекту від комплексної консервативної терапії гострого панкреатиту в ряді випадків вимагає хірургічного лікування. Показання: наростання клінічних ознак перитоніту; прогресування пан-креонекроза з розвитком шоку і олігурії; ерозивні кровотечі із судин панкреатодуоденальной зони.

На етапі диспансерного спостереження дільничним педіатром активно виявляються загострення панкреатиту і регулярно проводиться противорецидивная терапія. Контролюється харчування дитини: у перші 5 – 6 міс призначають дієту стіл – 5 “П”, потім повільно розширюють її за відсутності ознак активації запального процесу в підшлунковій залозі.

У рік 3 – 4 рази призначаються повторні курси панкреатичних ферментів по 1 – 1,5 міс кожен. Протягом першого року після виписки зі стаціонару діти обстежуються в поліклініці кожні 3 міс, потім 1 раз на 6 міс. При виявленні клінічних та лабораторних ознак загострення панкреатиту дитини госпіталізують. При благополучному стані протягом 5 років його можна зняти з подальшого диспансерного спостереження. Протягом усього терміну спостереження необхідно проводити гартують процедури, санувати осередки хронічної інфекції, своєчасно виявляти і лікувати будь-які захворювання, насамперед системи травлення.

Первинна профілактика передбачає створення дитині наступних умов життя, що виключають можливість розвитку панкреатиту: правильне, відповідне віковим потребам харчування; загартовування і фізична культура з раннього дитинства; оберігання дитини від будь-яких інфекцій, особливо від епідемічного паротиту та кишкових захворювань; своєчасне виявлення і лікування будь-яких захворювань системи травлення, які можуть призвести до порушення панкреатичних функцій; ретельна санація осередків хронічної інфекції.