����¯�¿�½������°������³����¯�¿�½����¯�¿�½������·������º������°...

Хронічний панкреатит і екзокринна недостатність підшлункової залози

Загальні поняття і етіологія . Хронічне запалення підшлункової залози може проявлятися як напад гострого запалення після її травми або як хронічний процес з постійним болем або порушеннямпроцесів всмоктування в кишечнику. Причини рецидивування хронічного панкреатиту подібні з такими гострого панкреатиту (див. табл.), За винятком значного числа випадків невизначеного походження. Крім того, панкреатит на тлі жовчнокам’яної хвороби протікає переважно гостро або у вигляді рецидивів гострих нападів. Холецистектомію майже завжди роблять після першого або другого нападу панкреатиту, пов’язаного з жовчнокам’яної хворобою. Для хронічного панкреатиту характерні наполегливі болі в животі з стеаторея або без неї, а у деяких хворих стеаторея може не супроводжуватися болями.

При хронічному панкреатиті з великим руйнуванням тканини підшлункової залози (тобто при збереженні менш 10% екзокринної функції) з’являються ознаки стеатореї і азотореі. У дорослих жителів США алкоголізм служить найчастішою причиною клінічно вираженою екзокринної недостатності під шлункової залози, тоді як у дітей її причина частіше полягає в кістозному фіброзі. В інших регіонах світу її етіологія часто полягає у важкій формі білково-калорійною недостатності харчування. У табл. перераховані і інші причини екзокринної недостатності залози, але вони зустрічаються відносно рідко.

Патофізіологія . На жаль, ще не до кінця зрозумілі події, ініціюють воспалітельйий процес в підшлунковій залозі, однак можна припустити, що при алкогольному панкреатиті первинний дефект полягає в преципітації білка (ущільнили ферменти) всередині проток. Закупорка в результаті цього проток може зумовити їх розширення, дифузну атрофію ацинарних клітин, фіброзірованіе і кальциноз деяких білкових пробок. При цьому одні хворі споживають алкоголь у великих кількостях, інші в невеликих (менше 50г/сут), тобто панкреатит може розвинутися навіть при споживанні «соціально прийнятних» кількостей алкоголю. Крім того, поширений фіброз підшлункової залози у померлих під час першого нападу гострого алкогольного панкреатиту підтверджує концепцію про те, що у них вже був хронічний панкреатит.

Клінічні особливості . Рецидивуючий хронічний панкреатит може проявлятися симптоматикою, ідентичною такої при гострому панкреатиті, але біль при ньому може бути як постійною, так і скороминущої, а іноді вона відсутня. Патогенез болів мало зрозумілий. Незважаючи на те що в класичних випадках біль, що локалізується в області епігастрію, іррадіює в спину, часто вона буває атипової. Вона може бути максимально виражена в правому або лівому верхньому квадранті спини або стає розлитої по всьому верхнього відділу живота. Іноді вона іррадіює у верхній відділ грудної клітини або в бік. Характерно, що біль відчувається в глибині і не купірується антацидами. Часто вона посилюється після прийому алкоголю і «важкої» їжі (особливо багатої жирами) і нерідко настільки сильна, що доводиться постійно вдаватися до допомоги наркотиків.

При хронічному панкреатиті хворий зазвичай худне, у неї порушується функція кишечника і з’являються інші ознаки мальабсорбції (див. табл.). Дані фізикального обстеження зазвичай неінформативні, і вони не відповідають (деяка болючість живота при пальпації і незначне підвищення температури тіла) інтенсивності болів.

Діагностична оцінка . На відміну від хворих з рецидиви рующим гострим панкреатитом сироваткові рівні амілази і ліпази зазвичай не підвищено. Підвищення рівнів білірубіну і лужної фосфатази може вказувати на холестаз внаслідок хронічного запалення тканини навколо загальної жовчної протоки У багатьох хворих порушена толерантність до глюкози, у деяких підвищується рівень глюкози в крові натще.

  Питання-відповідь (архів), БУДКА.уз

1/3 хворих з хронічним панкреатитом. Відповідно з цим часто доводиться проводити інтубаційний тест, наприклад н а с т і м у л я ц і ю з е до р е т и н а, результати якого відхиляються від норми при втраті залозою більше 70% екзокринної функції. Приблизно у 40% хворих з хронічним панкреатитом порушується в с а з и в а н н я к о б а л а м і н а (в і т а м і н В12), коррігіруемое прийомом ферментів підшлункової залози. Зазвичай помітно посилюється виведення жирів з фекаліями, що також може бути зменшено після прийому ферментів залози. Кількість в них більше 9,5% типово для панкреатогенной стеатореї. У цьому випадку показано проведення тестів з бентіромідом і на екскрецію з сечею D-ксилози, так як перший при цьому стає аномальним, а другий не змінюється. Зниження в сироватці рівня трипсину свідчить про екзокринної недостатності залози.

Типовим рентгенологічним ознакою хронічного панкреатиту служить розсіяний кальциноз залози, який вказує на серйозні порушення і виключає необхідність проведення секретінового тесту. Найбільш частою причиною кальцинозу буває алкоголь, але нею можуть стати також важка форма білково-калорійною недостатності харчування, гіперпаратиреоз, спадковий і посттравматичний панкреатит і пухлини острівних клітин.

Ультрасонографія, КТ та ЕРХП допомагають діагностувати хвороби підшлункової залози. На додаток до виключення псевдокист і раку сонографія дозволяє виявити кальциноз або розширення проток залози при хронічному панкреатиті. Комп’ютерна томографія також підвищує можливості діагностики, але в даний час у зв’язку з доступністю більш краща сонографія. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія являє собою єдиний неоперативний метод обстеження, що дозволяє безпосередньо візуалізувати протоку підшлункової залози. При алкогольному панкреатиті з його допомогою виявляють псевдокісту, що не помічену при ультрасонографії або КТ.

Ускладнення . Хронічний панкреатит чреватий різноманітними ускладненнями Всмоктування кобаламина (вітамін В12) порушується у 40% хворих з алкогольним хронічним панкреатитом і у всіх хворих з кістозним фіброзом. Його постійно коригують прийомом ферментів підшлункової залози, що містять протеази. Порушення всмоктування обумовлено зайвим зв’язуванням кобаламина білками (зовнішній фактор), які в нормі руйнуються протеазами, але при недостатності підшлункової залози неспецифічні зв’язують білки не руйнуються і конкурують за зв’язування кобаламина з внутрішнім фактором. Незважаючи на те що у більшості хворих порушується толерантність до глюкози, діабетичний кетоацидоз і кома наступають рідко. Рівним чином нечасті й інші ускладнення (ретино-, невро-і нефропатія), і їх поява змушує думати про супутньому генетично обумовленому цукровому діабеті. У цьому випадку у хворого виявляють недіабетичний ретинопатію периферичної локалізації внаслідок дефіциту вітамі на А та / або цинку. У випоті в плевральній, перикардіальної і черевній порожнинах міститься велика кількість амілази. Шлунково-кишкова кровотеча буває при пептичній виразці, гастриті, псевдокисте, ерозіруются дванадцятипалу кишку, або при розриві варикозних розширених вен внаслідок тромбозу селезінкової вени при запаленні хвоста підшлункової залози. Може приєднатися ж е л т у х а в результаті або набряку головки підшлункової залози, що здавлює загальний жовчний протік, або хронічного холестазу, вторинного по відношенню до хронічної запальної реакції навколо частини загального жовчного протоку, яка розташована всередині залози. Хронічна обструкція може супроводжуватися холангитом і, в кінцевому підсумку, біліарним цирозом. Може статися некроз підшкірної жирової клітковини, що виявляється хворобливими червоного кольору вузликами на шкірі ніг. Іноді хворі скаржаться на біль у кістках внаслідок жирового некрозу кісткового мозку, у деяких хворих запалюються великі і дрібні суглоби рук і ніг. Частота раку підшлункової залози, ймовірно, підвищується. Одним з найбільш поширених і небезпечних ускладнень, мабуть, слід вважати звикання до, наркотиків.

  Медовий Рай (наша компанія пропонує широкий вибір ветеринарних і бджільницьких препаратів)

Лікування. При хронічному панкреатиті лікування спрямоване на купірування болю і корекцію порушень процесів всмоктування. При перемежованих нападах болю лікування те ж, що при гострому панкреатиті. Хворі з інтенсивною і постійним болем повинні відмовитися від прийому алкоголю і не повинні переїдати, особливо продуктів, багатих жирами. Оскільки біль найчастіше досить сильна, щоб було потрібно часте використання наркотиків, розроблено ряд купирующих її хірургічних процедур. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія дозволяє хірургові спланувати оперативний доступ. При стриктуре протоки біль купірується шляхом місцевої резекції і, але, на жаль, локалізовані стриктури зустрічаються рідко. У більшості хворих з алкогольним панкреатитом визначають дифузне пошкодження підшлункової залози. При первинній обструкції протоки панкреатікоеюностоміі бік у бік може на якийсь час знизити нтенсівность болю. У деяких хворих цього можна досягти, лише видаливши 50-95% маси залози. Незважаючи на те що біль купірується у 3/4 з них, тенденція до ендокринної та екзокринної недостатності, залози залишається. Дуже важливо ретельно відібрати хворих, так як ця радикальна операція протипоказана тим з них, у яких виражена депресія, відзначається схильність до суїцидальних спроб або хто не бажає відмовитися від алкоголю. Такі процедури, як сфінктеропластіка, спланхнікектомія і целіакальная гангліонектомія, а також блокада нервів, приносять лише тимчасове полегшення, тому не рекомендуються.

Великі дози екстракту підшлункової залози, мабуть, зменшують інтенсивність болю і навіть купируют її у деяких хворих з хронічним панкреатитом. Це корелює з даними, отриманими на експериментальних тварин, у яких виявлено негативна зворотній зв’язок на екзокринну секрецію підшлункової залози, контрольовану кількістю протеаз у просвіті проксимальних відділів тонкої кишки. Слід спеціально обстежити хворого, який страждає від постійної або персистуючої болі в животі, яка є вторинною по відношенню до хронічного панкреатиту. Після ісюключенія інших причин болю (пептична виразка, жовчнокам’яна хвороба тощо), слід отримати з о н о г р а м м у підшлункової залози. Якщо при цьому не вдається виявити якесь освіту, можна виконати з е до р е т і н о в и й т е с т, який змінюється при хронічному панкреатиті і болю. При зменшенні, концентрації або об’ємного викиду гідрокарбонату (тобто при відхиленні від норми результатів тесту) слід провести пробний курс п р і е м а ф е р м е н т о в підшлункової залози протягом 3-4 тижнів. Їх приймають по 3-8 капсул, або таблеток під час їжі і перед сном. Якщо стан хворого не облегчаетсі: і особливо якщо секретується об’єм при проведенні тесту невеликий, слід вдатися до допомоги ЕРХП. При виявленні псевдокісти або локальної обструкції протоки слід розглянути питання про операцію. Цікаве дослідження фахівців Південної Африки ставить під питання залежність між розширеними протоками і / або стриктура і болем. Порівнювали хворих з істотною обструкцією або стриктурою протоки, у 65% з яких біль була відсутня протягом більше року, з 79% хворих, які страждають від болю. Результати вказують, на те, що в їх патогенезі, можливо, відіграють роль інші фактори, а не обструкцій або звуження протоки. Можливо, біль зменшується при відмові від алкоголю і про, філактіка прогресування дисфункції підшлункової залози, а не в результа оперативного лікування. Якщо ж коррігіруемий хірургічним шляхом патологи, не виявляється, а інтенсивний біль не припиняється, незважаючи на відмову від алкоголю, може знадобитися субтотальна резекція підшлункової залози.

  Черевики для собак: нова примха господарів?

Лікування при порушенні процесів всмоктування грунтується на заміщень ферментів підшлункової залози. Незважаючи на те що діарея і стеаторея зазвичай стають менш вираженими, результати лікування часто менш ніж удовлетвоельние. Найважливіша проблема полягає в доставці достатньої кількості активних ферментів у дванадцятипалу кишку. Стеаторею можна купірувати, забезпечивши доставку в неї у визначений термін 10% нормальної кількості ліпази. Подібну її концентрацію створити неможливо за допомогою доступних в даний час ферментів залози, навіть якщо вводити їх у великих дозах. Ці неудоволетворітельние результати пояснюються, ймовірно, інактивацією ліпази шлунковим соком, більш швидкої евакуаціейі зж елудкап шукай, а н єв наведених ферментів, і різної ферментної активністю комерційних екстрактів підшлункової залози. Зазвичай хворий повинен приймати під час їжі 3 – 8 капсул або таблеток сильнодіючого ферментного препарату. Деяким з них потрібно про ведення ад’ювантної терапії. Незважаючи на те що спочатку ефективним допоміжним засобом вважали циметидин, результати проведених досліджень цього не підтвердили. Гідрокарбонат натрію (1,3 г під час їжі) ефективний і дешевий. Антацидні препарати, що містять карбонат кальцію або гідроокис магнію, неефективні і можуть навіть посилити стеаторею.

При важкій екзокринної недостатності підшлункової залози серед хворих, які продовжують споживати алкоголь, високий рівень смертності (в одному і досліджень 50% померли протягом 5-12 років) і ускладнень (зменшення маси тіла, підвищена стомлюваність, дефіцит вітамінів і пристрасть до наркотиків ). Зазвичай у осіб, які страждають від болю, стеаторея не визначається, а при її появі біль звичайно зменшується. Стан хворого може поліпшитися, якщо він не приймає алкоголь і проводить посилену замісну терапію.

Спадковий панкреатит. Це рідкісне захворювання нагадує хронічний панкреатит, за винятком того, що розвивається в ранньому дитячому віці і у хворого виявляють спадкові чинники (у тому числі аутосомний домінантний ген з неповною пенетрантностью). У хворого рецидивують напади сильного болю в животі тривалістю від декількох днів до декількох тижнів. Під час нападу в сироватці можуть підвищуватися рівні амілази і ліпази. Нерідко виявляють кальциноз підшлункової залози, цукровий діабет і стеаторею, крім того, карциному залози. Скарги родича хворого спадковим панкреатитом на болі в животі вказують на можливість у нього того ж захворювання