����¯�¿�½������°������³����¯�¿�½����¯�¿�½������·������º������°...

Основні посилання

Все про здоров’я ваших ніг

Ахіллес – грецький герой, воїн і цілитель. Коли він був малюком, його мати, богиня Фетіда, занурила його у води Стіксу, щоб зробити невразливим. При цьому вона тримала його за п’яту, так що п’ятказалишилася єдиним слабким місцем на тілі Ахілла. Згодом він загинув від стріли Паріса, що догодила прямо в цю п’яту.

Говорячи про Ахілла, медики мають на увазі не саму п’яту, а сухожилля, що є найважливішою частиною заднього відділу стопи. Ми, лікарі, нерідко чортихатися, зіткнувшись із запаленням ахіллового сухожилля. Його важко лікувати, особливо якщо маєш справу зі спортсменом, який прагне повернутися до тренувань задовго до того, як запалення пройшло, і готовий ризикнути заради цього здоров’ям.

Однак тендонит вражає не тільки справдешніх атлетів, але часто і жінок від 20 до 45 років. Багато дівчат починають носити каб цибулю і в 5 – 10 см ще в підлітковому віці. Вони залишаються прихильницями каблуків і ставши офісними службовцями – щоб не здаватися білими воронами. З часом у них розвивається контрактура (укорочення) ахіллове сухожилля, т. к. сухожилию не треба розтягуватися, щоб зручно поставити ногу, як це було б у взутті без підборів (див. рис. 7.1).

Але що ж відбувається, коли після багатьох років, проведених на високих підборах, жінка вирішує «повернутися до природи» або зайнятися спортом і надягає взуття без каблука? Якщо її ахіллове сухожилля істотно вкорочені, ноги погано почувають себе в такому взутті.

Сухожилля намагається розтягнутися, дістати до задньої частини стопи, яка тепер по-іншому розташована відносно гомілки. Ми бачили, що відбувається з підошовними фасциями при надмірному розтягуванні. Те ж саме відбувається і з ахілловим сухожиллям; воно надмірно розтягується і перекручується, відтягуючи окістя від п’яткової кістки і викликаючи періостит, в цьому випадку званий запаленням ахіллового сухожилля (ахіллітом).

Якщо проблему не вирішити, вона стане хронічною, особливо в літні місяці, коли жінки частіше надягають сандалі і зручне взуття і кілька разів за день міняють високі підбори на низькі, і навпаки. Поки жінка носить тільки високі каблуки, у неї немає тендоніта. Але, як ви вже знаєте, туфлі на високих підборах призводять до маси інших проблем. (Між іншим, чоловіки, все доросле життя носили черевики з каблуком 4-5 см і раптом перейшли на кросівки з каблуком 2,5 см, теж стикаються з проблемою ахілліта.)

Інша поширена причина запалення ахіллового сухожилля і у жінок, і у чоловіків – вроджена. Деякі малюки народжуються із занадто короткими ахіллове сухожилля і живуть з ними до тих пір, поки ситуація не вирішиться за допомогою комплексу вправ на розтягнення або хірургічної операції з їх подовженню. Крихти, які ходять виключно на пальчиках, цілком імовірно, народилися з дуже короткими ахіллове сухожилля. У цьому випадку ходіння навшпиньках не має нічого спільного з маленькими хитрощами або швидкістю пересування.

Третя причина – перевантаження сухожилля і навколишнього його області. Це часто трапляється у спортсменів і називається класичним синдромом надмірного використання суглоба. Підвищене навантаження на сухожилля викликає запалення окістя, яке може стати хронічним, оскільки у спортсмена «немає часу», щоб ретельно залікувати травмовану область. Цей стан часто посилюється поганий біомеханікою, особливо надлишкової пронацією, на яку не звертають уваги, поки запалення не стане надто сильним. Зазвичай погіршення буває пов’язано з якою-небудь травмою – коли спортсмен зробив невдалий рух або підвернув ногу. Звичайно, щось подібне може статися і не зі спортсменом. Можна просто посковзнутися на сходах або узбіччі тротуару, невдало приземлитися і сильно розтягнути ахіллове сухожилля.

Як я вже говорив, запалення ахіллового сухожилля – це результат його надмірного розтягнення і перекручення, який, у свою чергу, відтягує окістя від задньої поверхні п’яткової кістки або місця, де сходяться два м’язи – литковий і камбаловидная. У деяких випадках справа не в тому, що сухожилля перевантажено або укорочено, а в тому, що укорочена м’яз гомілки змушує його надмірно розтягуватися, щоб компенсувати цей недолік.

  Ветеринарний центр "Купчино" - Піометра у кішок

Є різні способи виявлення причини тендоніта, і діагноз часто грунтується на історії хвороби. Проблема існувала з дитинства? Спостерігався чи дискомфорт в дорослому стані? Можливо, він вперше заявив про себе після початку занять спортом? Не відмовився пацієнт нещодавно від більш високих каблуків на користь низьких? Чи не було небудь травми? Треба також врахувати, чи є відхилення в пронации і супінації. Можливо, в захворюванні винні пороки біомеханіки самі по собі або в комбінації з іншою причиною.

Як може всюдисуща біомеханіка стати причиною запалення ахіллового сухожилля? Коли ахіллове сухожилля активізується, воно викликає підошовне згинання стопи, тим самим притискаючи передню частину стопи до землі. Коли людина біжить або займається спортом, м’язи ікри «пригальмовують» гомілку і стопу. Т. е. якщо п’ятка стоїть на землі, м’язи ікри не дають гомілки занадто швидко рушити вперед і створити дисбаланс. Ця дія м’язів ікри напружує ахіллове сухожилля – але не аномально, якщо немає супутньої проблеми. Такою проблемою може бути порушена пронація або супінація ступні, яка нахиляє кістку п’яти всередину або назовні. Коли це відбувається, ахіллове сухожилля натягується сильніше, ніж передбачено природою, і заподіює дискомфорт. Робиться це для компенсації нахилу п’яткової кістки. Працюючи в Клініці спортивної медицини в Торонто, я часто спостерігав подібний синдром у бігунів і тенісистів. Більш докладно я розповім про це в наступних розділах.

Біль може локалізуватися в різних частинах ахіллового сухожилля, залежно від місця запалення та / або розриву. Якщо сухожилля відчуває перевантаження в місці з’єднання з двома литкових м’язах, дискомфорт відчувається в гомілки. Якщо проблемним є місце приєднання сухожилля до п’яткової кістки, саме воно і болить. Найгірше, що може статися з ахілловим сухожиллям, – це розрив, повний або частковий. Коли сухожилля рветься навпіл, за відгуками багатьох пацієнтів, це можна порівняти з пострілом в задню поверхню ноги. Вони також відзначають гучний звук, схожий на бавовну. Біль супроводжується відчуттям паралічу гомілки і ступні, т. к. пошкоджене сухожилля не забезпечує достатнього руху нижньої кінцівки. Через такої травми багатьом спортсменам доводиться робити велику перерву в кар’єрі або зовсім йти зі спорту.

Як я вже зазначав у цій главі, лікувати ахіллове сухожилля не просто. Насамперед, це пов’язано з поганим кровопостачанням цій області і недостатнім надходженням сюди поживних речовин, необхідних для загоєння. Так як же позбутися від запалення?

Після постановки діагнозу і виявлення причини захворювання починається терапія. Популярним у минулому методом, особливо при хронічній формі захворювання, було розтирання. Воно діє як деякі форми масажу, зокрема шиацу, і насправді призводить до ще більшого запалення. Ідея тут полягає в тому, щоб змусити організм боротися із запаленням з подвоєною енергією. Теоретично, якщо це відбудеться, запалення швидше пройде само, без інших форм лікування. Думаю, це хороший приклад того, як природа виконує роботу, зазвичай «що доручається» медикаментів і прямого втручання.

Однак у цьому випадку треба попередньо розігріти м’язи та сухожилля з двох причин. Нерозігріті м’які тканини легко пошкодити при розтягуванні, а після розминки їх можна розтягувати до максимуму, домагаючись оптимального результату. Лікар покаже вам, як правильно виконувати ці вправи.

Метод лікування, якого я намагаюся уникати, – це протизапальні препарати у вигляді ін’єкцій кортизону або нестероїдних таблеток. Кортизон, введений в область запаленого сухожилля, може придушити запалення, але може і призвести до його пошкодження, аж до розриву. У зв’язку з поганою циркуляцією крові в цій області протизапальні таблетки рідко йдуть на користь пацієнту, т. к. доводиться призначати досить високі дози.

У виняткових випадках – зазвичай, якщо спортсмен з запаленим ахілловом сухожиллям не має наміру відмовлятися від тренувань, а звичайне консервативне лікування не допомагає – доводиться повністю иммобилизовать кінцівку, наклавши на гомілку гіпс. Він не дає пацієнтові можливості заподіяти собі ще більшої шкоди, а його сухожилля спокійно заживає. Гіпс носять від 6 до 12 тижнів, залежно від тяжкості ушкодження. Після зняття гіпсу слід тривала фізіотерапія, спрямована на відновлення сили і гнучкості сухожилля і оточуючих його м’язів.

 

Інший випадок, коли пошкоджену область укладають в гіпс, – розрив ахіллового сухожилля. Порване сухожилля зшивають хірургічним шляхом, т. к. погана циркуляція крові перешкоджає його природному загоєнню. Після операції на ногу до коліна накладають гіпс, щоб сухожилля залишалося без руху від 6 до 8 тижнів. Як ви, напевно, здогадалися, після зняття гіпсу потрібно безліч фізіотерапевтичних процедур.

Припустимо, що пошкодження не дуже серйозно, а запалення вдалося зняти терапією і спокоєм. Що відбудеться, якщо головна причина запалення – біомеханічна? Тоді знадобляться ортопедичні засоби. І нове взуття треба буде надіти якомога швидше, щоб запобігти повторному запалення.

Ортопедія не дасть повного одужання, т. к. сухожилля потрібно розтягнути до нормальної довжини. Але спеціальні вкладки забезпечать правильне його витягування, під потрібним кутом щодо п’яткової кістки і литкових м’язів. Справа в тому, що вони корегують порушення пронації і супінації, які і викликає запалення.

З початку моєї практики лікування захворювань стоп і спортивних травм я впорався з сотнями запалень ахіллового сухожилля за допомогою ортопедичних вкладок в комбінації з терапією. У всіх цих випадках пацієнти відчували дискомфорт щонайменше рік, не отримуючи полегшення від іншого лікування. Моє лікування успішно в 85% звернень.

Усім нам знайома історія бідної Попелюшки, чиє життя докорінно змінила одна-єдина туфелька. Але казка замовчує про те, що в кришталевому черевичку вона повинна була відчувати жахливі муки, тому що він сильно натирав задню частину ступні. Ймовірно, вона може вважатися першою знаменитістю, що страждала від деформації Хаглунд. Причиною цього захворювання якраз і є подразнення ахіллового сухожилля в області ступні. Головний підозрюваний тут – це туфлі-човники на підборах у 5 – 10 см. Вони завжди в моді і ніколи не створюють комфорту нозі.

Задник туфлі зазвичай трохи зігнутий і «впивається» прямо в задню частину п’яткової кістки, яка і без того відчуває напругу через що тягне її укороченого сухожилля. При підошовної фасції на п’яті утворюється виріст, або шпора, яка зменшує відстань між п’ятою і плесновими головками. Подібного роду екзостоз (горбок з кісткового або хрящового матеріалу) може утворитися і на задній поверхні п’яти. Цей доброякісний наріст називається «шишкою» від носіння човників, а запалення виникає через постійне тертя галузі навколишнього виріст. Крім човників, виріст може з’явитися від лижних черевиків або ковзанів. У всякому разі, 95% таких «шишок» я бачив у жінок.

Запалення від такого роду «кісточки» іноді локалізується не тільки на самій п’яткової кістки і / або ахіллове сухожилля, але і в навколосуглобових сумці. Навколосуглобових сумка – маленький мішечок фіброзної тканини, заповнений рідиною. Її функція – захист ділянок тіла, які страждають від тертя або анормального внутрішнього або зовнішнього тиску. Вона локалізується між сухожиллям або іншими м’якими тканинами і кісткою (наприклад, в суглобі). Однак сумка сама може запалитися, результатом чого стане бурсит, супроводжуваний гострим болем і чутливістю.

У цій області розрізняють два види бурситу: ахіллобурсіт і бурсит підшкірної п’яткової сумки. Перші з них розвивається між сухожиллям і кісткою, другий – між сухожиллям і шкірою. Ці захворювання нелегко відрізнити від запалення ахіллового сухожилля, і для постановки діагнозу від лікаря часто потрібні глибокі знання, досвід і чуття. Бурсит в цій частині ноги лікують льодом, ультразвуком і носінням «правильної» взуття, т. к. звичайне взуття тисне на сухожилля і «штовхає» його на кістку або інші м’які тканини.

Якщо проблема в самому кістковому виросту, а не в освіті сумки, лікування в основному те ж саме – лід, ультразвук і зручне взуття. Інший варіант – вкладка у формі пончика. Вона зменшить тиск на запалену область. Я знаю багатьох спортсменів, які носять таку вкладку постійно. Якщо ж захворювання пов’язане з укороченням ахіллового сухожилля, що порушує біомеханіку гомілки і стопи, потрібні інші ортопедичні засоби.

  Екзема та контактний дерматит. Холден

У дуже рідкісних випадках – не більше 2% – рекомендується хірургічне втручання. Процедура виконується під місцевою анестезією в кабінеті лікаря або хірургічному центрі відкритим або щадним, малотравматичним методом. Одужання зазвичай настає швидко і без ускладнень.

Ще рідше, коли ахіллове сухожилля прикріплюється до п’яткової кістки якраз в місці утворення кісточки, сухожилля хірургічно відокремлюють від кістки і прикріплюють тому після видалення наросту. Як ви розумієте, це більш складна операція, після якої нога залишається в гіпсі на 6 – 12 тижнів. Але не варто хвилюватися даремно: таке втручання показано менш ніж 1% пацієнтів, і його цілком можна запобігти.

Тепер ми підходимо до обговорення захворювання, відомого як синдром предплюсневой каналу, двоюрідного брата популярного кистьового тунельного синдрому, прокляття тих, хто проводить занадто багато часу за клавіатурою комп’ютера. Предплюсневой канал проходить по задній частині гомілки в стопу. Це вузька кісткова оболонка для заднього великогомілкової нерва і бічного подошвенного нерва.

предплюсневой канал пролягає під дельтоподібного зв’язкою. Якщо зв’язка не в порядку і «вторгається» на територію каналу або канал звужений, задній великогомілкової нерв відчуває стиснення. Потривожений нерв починає посилати мозку суперечливі сигнали – оніміння, відчуття поколювання, печіння в нижній частині ступні і / або гострого болю в щиколотці. Через неясних, неоднозначних симптомів синдром предплюсневой каналу важко діагностувати. Зокрема, коли дельтовидная зв’язка знаходиться в спокої, вони взагалі ніяк не проявляються, т. к. розслаблена зв’язка не тисне на нерв при його проходженні по предплюсневой каналу.

Головна причина синдрому предплюсневой каналу – наш старий ворог, недосконала біомеханіка. При надмірній пронації стопи дельтовидная зв’язка змушена позичати ненормальне становище, щоб компенсувати наявний недолік. У цьому випадку вона тисне на предплюсневой канал, побічно дратуючи задній великогомілкової нерв і провокуючи синдром предплюсневой каналу.

Коли область гомілковостопного суглоба розпухає через набряк, викликаного поганою циркуляцією крові або вагітністю (порушення кровообігу в області тазу викликає подібні проблеми в нижніх кінцівках), нерв відчуває здавлювання, оскільки предплюсневой канал виявляється стиснутий з усіх боків. Тільки 25% випадків, що зустрічаються в моїй практиці, пояснюється захворюваннями внутрішніх органів. (Правда, я підозрюю, що фахівці в інших галузях медицини бачать подібний стан набагато частіше.)

Як я вже зазначав, діагностика синдрому – справжній головний біль для лікаря. У стані спокою проблема ніяк про себе не заявляє, т. к. дельтовидная зв’язка розслаблена і не робить впливу на предплюсневой канал. Я часто прошу активних пацієнтів, що зазнають дискомфорт тільки при бігу або інших фізичних навантаженнях, вийти на вулицю, пробігтися і повернутися в кабінет, коли почнеться біль. Якщо, звичайно, вони будуть в змозі це зробити. Я раджу їм мати при собі гроші на таксі, якщо напад спровокованої болю виявиться нестерпним. Коли пацієнт повертається з сильним болем, я можу виявити джерело проблеми за допомогою спеціальних тестів, які відносно безболісні самі по собі.

Якщо я виявляю синдром предплюсневой каналу і бачу, що проблема системна, супроводжувана набряком області гомілковостопних суглобів, то направляю пацієнта до інших фахівців для подальшої діагностики та лікування. Якщо ж з’ясовується, що причина біомеханічна, я починаю лікування.

Як неважко припустити, правильне лікування викликаного порушенням біомеханіки синдрому предплюсневой каналу полягає в корекції біомеханічного недосконалості. Якщо захворювання не запущено, простий супінатор для підтримки зводу стопи і / або вибір хороших кросівок (для пацієнта, якому не потрібно носити формений взуття) вирішать проблему. При тяжелой форме заболевания больному потребуются ортопедические элементы. Из-за плохой циркуляции крови в этой области противовоспалительные таблетки малоэффективны. Если же у пациента отек области голеностопного сустава, появившийся после травмы, поможет физиотерапия – лед или ультразвук.

Вхід в систему

Лічильники