����¯�¿�½������°������³����¯�¿�½����¯�¿�½������·������º������°...

Результати повторного широкого видалення після нерадикального видалення сарком м’яких тканин

Саркоми м’яких тканин (СМТ) – злоякісні, агресивно поточні пухлини, схильні до розвитку віддалених метастазів і локальних рецидивів. Обсяг хірургічноговтручання визначає подальший місцеве протягом процесу – після висічення новоутворення рецидиви виникають у 80-90% хворих [4, 5], після широкого видалення – тільки у 10-20% [3, 12, 14, 15, 21]. Згідно з наведеними даними, нерадикального видалення СМТ є одним з факторів несприятливого прогнозу захворювання [2, 7, 8, 9] і тому вимагає негайного додаткового хірургічного втручання в обсязі широкого видалення пухлини [20]. Враховуючи той факт, що клінічні результати і прогноз таких операцій практично не вивчені, ми провели дослідження, мета якого – оцінка віддалених результатів повторного широкого видалення СМТ після нерадикального видалення пухлини.

Матеріали і методи дослідження

У дослідження включено 23 хворих СМТ (13 чоловіків і 10 жінок), яким у відділенні загальної онкології ГУ РОНЦ ім. М.М. Блохіна РАМН в 1990-2003 рр.. проведено повторне хірургічне втручання в обсязі широкого видалення пухлини після нерадикального видалення пухлини в різних медичних установах України. Середній вік пацієнтів склав 42 ± 30,6 року (від 14 до 75 років), четверо хворих були старше 60 років. Загальна характеристика пацієнтів представлена ??в таблиці 1.

У 5 пацієнтів первинна пухлина розташовувалася на стегні, у 3 – на стопі, у 2 – на гомілки, у 4 – в області плеча, у 3 – на передпліччі, у 3 – на спині, у 2 – на передній грудній стінці , у 1 – на сідниці. У 6 хворих була ліпосаркома, у 6 – злоякісна фіброзна гістіоцитоми, у 4 – синовіальна саркома, у 3 – фібросаркома, у 1 – світлоклітинний саркома, у 1 – епітеліоїдна саркома, у 1 – лейоміосаркома, у 1 – нейросаркома. Характеристика первинного пухлинного процесу відображена в таблиці 2.

Максимальні розміри СМТ, певні під час першої операції, виконаної нерадикально, досягали 2-10 см в діаметрі і в середньому склали 3,9 ± 2,6 см. У 16 (69,5%) хворих розміри пухлини не перевищували 5 см. У 18 (78,3%) пацієнтів пухлина розташовувалася підшкірно або над поверхневою фасцією (Т1-2аN0M0) і у 5 (21,7%) – у товщі м’язового шару (Т2bN0M0). У всіх 23 хворих були СМТ високого ступеня злоякісності – G2-3 (за класифікацією FNCLCC [1]).

Визначення гістологічного типу та ступеня злоякісності всіх пухлин проводили в РОНЦ ім. М.М. Блохіна РАМН. Повторне радикальне висічення СМТ виконували через 3-6 тижнів після першої операції. Видаляли післяопераційний рубець і навколишні його м’язові тканини на відстані не менше 3 см від передбачуваного краю пухлини. Слід підкреслити, що визначити межі січуть тканин під час повторної операції вкрай складно, так як видима пухлина вже видалена під час першого хірургічного втручання. Використання передопераційної 3Д реконструкції на підставі рентгенівської комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії та основ фасціально – футлярной анатомії дозволили визначити конкретні групи м’язів вимагають видалення в єдиному блоці. Тканини, резектованих під час додаткової операції, в обов’язковому порядку піддавали ретельному мікроскопічному дослідженню на наявність пухлинних клітин. Всі хірургічні втручання в обсязі широкого видалення СМТ були виконані радикально. Після широкого видалення пухлини 4 пацієнтам проведені реконструктивні операції за допомогою шкірно-м’язового клаптя, 2 – після резекції магістральних артерій виконано заміщення дефекту судинним протезом.

  Особливості діагностики та лікування новоутворень молочної залози у собак в умовах ветеринарної клініки

Після додаткової операції у зв’язку з високою злоякісністю пухлини (G2-3) 16 (69,6%) пацієнтів отримали ад’ювантна хіміотерапію (доксорубіцин в комбінації з цисплатином, циклофосфаном, винкристином, дакарбазином) і 2 (8,7%) – променеву терапію (СОД до 40 ГР).

Результати дослідження

Середній період спостереження за 23 хворими СМТ після широкого видалення пухлини склав 8,3 ± 4,2 років (від 0,5 до 12 років). Терміни виконання додаткової операції коливалися від 3 до 6 тижнів після нерадикального видалення пухлини і в середньому склали 4,8 ± 1,3 тижні. При мікроскопічному дослідженні тканин, посічених під час додаткової операції, у 16 ??(69,6%) хворих виявлена ??резидуальная пухлина переважно в зоні післяопераційного рубця, у решти 7 (30,4%) пацієнтів елементи пухлини не візуалізувались. У краї резекції пухлинних клітин не було ні у кого з 23 хворих СМТ.

Прогресування захворювання після широкого видалення пухлини відмічено у 8 (34,8%) пацієнтів: у 4 (17,4%) виник локальний рецидив, і у 6 (26,1%) – віддалені метастази (у 3 – в легені , у 1 – у печінку, у 1 – в легке і лімфатичні вузли середостіння, у 1 – в легке і поперековий хребець).

Рецидиви діагностовані через 1, 1,8, 2,5 і 4 роки після широкого видалення СМТ. У всіх 4 випадках первинна пухлина розташовувалися під м’язової фасцією (Т2b), і її розміри перевищували 5 см. Крім того, при мікроскопічному дослідженні тканини, посіченою під час першої нерадикальної операції, у всіх 4 пацієнтів була виявлена ??резидуальная пухлину. У таблиці 3 представлені рецидиви після широкого видалення.

У хворих синовіальної саркомою і злоякісної фіброзної гістіоцитоми розвиток локального рецидиву поєднувалося з віддаленими метастазами. У одного пацієнта діагностовано метастази в легке і лімфатичні вузли середостіння, у іншого – метастази в печінку. Ці хворі померли від проявів захворювання. З приводу рецидивних пухлин всім 4 пацієнтам виконані радикальні операції. Надалі рецидивів них не було.

У 6 (26,1%) з 23 пацієнтів виникли віддалені метастази. У 3 хворих були уражені легені, у 1 – печінка, у 1 – легке і лімфатичні вузли середостіння, у 1 – легке і поперековий хребець. У 2 хворих віддалені метастази поєднувалися з локальним рецидивом, про що повідомлено вище. Віддалені метастази виникли через 1,5, 1,8, 2, 2,1, 2,4 і 2,5 років після широкого видалення СМТ. Характеристика цих пухлини представлена ??в таблиці 4.

Всі пухлини, що дали метастази, відрізнялися високою злоякісністю (G3) і розташовувалися в товщі м’язового шару (Т2b). Як і у випадках локального рецидиву, при мікроскопічному дослідженні цих 6 СМТ, нерадикально посічених під час першої операції, по краю резекції визначалася резидуальная пухлину. З 6 пацієнтів з віддаленими метастазами п’ятеро померли від проявів захворювання, один живий. Це хворий ліпосаркоми м’яких тканин спини стадії Т2bG3N0M0. З приводу метастазу в ліву легеню, діагностованого через 2 роки після широкої резекції СМТ, йому проведена резекція легені, і через 3 роки у зв’язку з метастазом в L2 хребець – вертебропластика та дистанційна променева терапія (СОД 30 Гр).

  Історія акіта-іну - розплідник Hachimantai

За час спостереження 5 (21,7%) з 23 пацієнтів померли від прогресування захворювання. Всі п’ятеро мали віддалені метастази, двоє – метастази і локальний рецидив. Вісімнадцять (78,3%) хворих живі, у трьох (13%) відмічено прогресування хвороби. Двом із них з приводу локального рецидиву виконано радикальне висічення рецидивної пухлини, третій з приводу метастазу в легке і поперековий хребець проведена торакотомія, вертебропластика та променева терапія на область поперекових хребців.

Обговорення

За даними літератури [7, 8, 22, 23], розвиток локального рецидиву СМТ залежить не тільки від біологічних властивостей пухлини (ступінь злоякісності, розмір, локалізація), а й від радикальності первинного хірургічного лікування. Локальний рецидив СМТ виникає у 90% хворих, яким виконано місцеве висічення пухлини [4, 5], широке висічення знижує ймовірність появи рецидиву до 10-20% [3, 12, 14, 15, 21]. У дослідженні Gerner et al. [11] після місцевого висічення СМТ локальний рецидив діагностовано у 88% хворих, після широкого видалення – у 54%. Дані Peiper et al. [19] і Sugiura et al. [20] більш обнадійливі. У першому дослідженні частота локального рецидиву після додаткового широкого видалення пухлини склала 17% [19], у другому – тільки 9% [20]. Результати, представлені нами, аналогічні даними Peiper et al. [19], частота локального рецидиву – 17,4%. Ми вважаємо, що це задовільний результат, так як в дослідження були включені лише хворі СМТ високого ступеня злоякісності (G2-3). Ми повністю згодні з думкою ряду авторів [12, 15, 19, 20], які вважають, що повторне широке висічення СМТ знижує частоту розвитку локального рецидиву.

За даними літератури [2, 6, 14, 22], загальна 5-річна виживаність хворих після первинного широкого видалення СМТ становить 70-80%. У дослідженні Sugiura et al. [20] загальна 5-річна виживаність хворих після повторного широкого видалення пухлини досягла 93% при рівні 5-річної виживаності без ознак прогресування захворювання 84%. У нашому дослідженні загальна 5-річна виживаність пацієнтів, які перенесли повторне широке висічення СМТ, склала 78%, 5-річна виживаність без ознак прогресування хвороби – 65%. Отримані нами результати додаткової операції, виконаної протягом 3-6 тижнів після нерадикального видалення пухлини, аналогічні результатам первинного широкого видалення СМТ.

За даними літератури [5, 6, 11, 18, 21], після місцевого висічення СМТ більш ніж у 50% хворих локальний рецидив виникає протягом 1 року після первинного лікування і приблизно у 80% – протягом 2 років. У дослідженні групи Sugiura [20] терміни розвитку локального рецидиву після повторного широкого видалення пухлини у 4 хворих були різними; в середньому вони склали 3,3 року і коливалися від 1,6 до 6,2 років. Автори підкреслюють прямий зв’язок з періодом часу між проведенням місцевого та повторного широкого видалення пухлини: чим коротше цей період, тим краще результати. У 46,7% хворих при мікроскопічному дослідженні тканин, видалених під час додаткової операції, була виявлена ??резидуальная пухлину. Проте терміни між первинною і повторної операціями були короткими, а вогнища СМТ – маленькими. Автори вважають, що пухлинні клітини, виявлені в видаленої тканини, були залишковою пухлиною, і підкреслюють, що повторне широке висічення слід виконувати якомога раніше після первинної нерадикальної операції, що істотно підвищує шанси на досягнення гарного результату. Ми повністю згодні в тому, що додаткову операцію слід проводити не раніше ніж через 3 тижні після першого хірургічного втручання, оскільки післяопераційний набряк тканини, навколишнього рубець, значно ускладнює визначення кордонів широкого видалення СМТ. Застосування КТ, МРТ планування обсягу видаляються тканин на наш погляд є одним з рішень проблеми [1]. На думку групи Sugiura [20], найбільш підходящий час проведення повторної широкої резекції після першого нерадикального висічення пухлини – 1-2 місяці. Ми проводили додаткову операцію у всіх 23 пацієнтів через 3-6 тижнів після першого хірургічного втручання. Строки розвитку локального рецидиву в нашому дослідженні коливалися від 1 до 4 років і в середньому склали 2,3 року.

  Джек Рассел тер'єр в Москві

Ми згодні з думкою Kawaguchi et al [17] і Sugiura et al. [20], що для уникнення рецидивів край широкого видалення пухлини повинен бути не менше 3 см. Дотримання даного нормативу сприяло досить низькому рівню локального рецидиву як у нашому дослідженні (17,4%), так і в дослідженні групи Sugiura [20] (8 , 8%). Найбільш точні межі січуть тканин можуть бути визначені на підставі даних КТ, МРТ досліджень, 3Д реконструкції з урахуванням фасциальних просторів кінцівок [1].

Наявність пухлинних клітин по краю резекції при мікроскопічному дослідженні значно підвищує ймовірність розвитку локального рецидиву та віддалених метастазів, а також погіршує виживаність хворих [14]. Метастази СМТ є причиною смерті більшості пацієнтів не залежно від наявності локального рецидиву [2, 9, 10, 16]. Як і інші автори [3, 13], ми вважаємо, що локальний рецидив не грає визначальної ролі в розвитку віддалених метастазів. У дослідженні, проведеному нами, віддалені метастази виникли у 6 хворих, тільки у 2 з них був локальний рецидив. На наш погляд, однією з можливих причин метастазування, поряд з високою злоякісністю пухлини, може бути і резидуальная пухлина, виявлена ??у всіх 6 пацієнтів після першої операції, виконаної нерадикально. Перше місцеве висічення СМТ, ймовірно, призвела до дисемінації пухлини і подальшому розвитку віддалених метастазів.

Аліев.М.Д. Бохян Б.Ю., Карапетян Р.М., Мехтієва Н.І., Ілюшин А.Л., Дзвонів Д.Д., Лук’янченко А.Б. Можливості КТ і МРТ навігації в плануванні хірургічного лікування сарком м’яких тканин кінцівок. – / / Мат. III Конгресу онкологів закавказьких держав, 22-24 вересня 2004 р. – Єреван, Вірменія. – С. 122-123.

Дивіться також: