����¯�¿�½������°������³����¯�¿�½����¯�¿�½������·������º������°...

Пухлина селезінки – доброякісні та злоякісні

Морфології вогнищевих уражень селезінки приділяється досить багато уваги. Виділяють злоякісні і доброякісні пухлини селезінки . До перших відносять плазмоцитами і саркоми, які залежно від основної тканиниможуть бути чотирьох форм: фібросаркома, лімфосаркома, ретикулосаркома і ангіосаркома. Подібні поразки селезінки вкрай рідкісні. Серед доброякісних пухлин частіше встречаються лімфангіоми і гемангіоми.

Гамартома (спленаденома, спленома) – термін, використовуваний для позначення вузлових уражень селезінки, що складаються виключно з елементів червоної пульпи. Вона зустрічається у хворих обох статей, дещо частіше в літньому віці. Макроскопічно виглядає у вигляді чітко відокремленого вузла більш темного кольору, вибухає над поверхнею органу. При гістологічному дослідженні звертає на себе увагу відсутність фолікулів і дендрітіческіе клітин, слабо розвинені фіброзні трабекули, при цьому можуть спостерігатися осередки екстрамедулярного кровотворення.

Судинні пухлини селезінки вважаються найбільш частими первинними новоутвореннями органу. Переважають пухлини діаметром менше двох сантиметрів, які зазвичай виявляються випадково і тому іменуються інціденталомамі. Рідше вони мають великі розміри і множинний характер з поразки практично всієї тканини селезінки. Подібне ураження, як правило, поєднується з гемангіомами або гемангіоматозом інших локалізацій. Досить часто у хворих з гемангіомою селезінки є анемія, тромбоцитопенія, коагулопатія споживання.

З судинних пухлин найбільш часто зустрічається кавернозна гемангіома , яка виглядає як вузол червоно-багряного кольору, на розрізі губчастого будови. При мікроскопічному дослідженні пухлина побудована з судинних порожнин типу синусоїдів різної величини і форми, сполучених один з одним. Ці порожнини вистелені одним шаром сплощених ендотеліальних клітин.

Вельми специфічною для селезінки є так звана ” пребрежноклеточная” ангіома (littoral cell angioma), розміри якої варіюють від декількох міліметрів до майже повного заміщення органу. при мікроскопічному дослідженні пухлина представлена ??анастомозуючих судинними каналами, подібними з синусами селезінки. Розмір цих каналів варіює, стінка їх вистелена ендотеліальними клітинами. Останні не рідко утворюють сосочки і характеризуються фагоцитозом клітин крові.

багатовузлових гемангіома також є судинної пухлиною, характерною для селезінки. При вивченні гістологічних препаратів при малому збільшенні виглядає у вигляді дрібних гранульом. Представлені з дрібних судинних вузлів, що мають стерту дольковую структуру, оточених гиалиновой капсулою, в якій є гістіоцити і гладком’язові клітини. Дана пухлина майже завжди має вигляд одиночного вузла і характеризується доброякісним перебігом.

Термін гемангіоендотеліома стосовно до поразок селезінки використовується в тих випадках, коли судинна пухлина характеризується підвищеною клітинними або, як думають, має більш агресивним перебігом в порівнянні із звичайною гемангіомою.

  Анамнез, обстеження та оцінка підвищеного рівня лужної фосфатази - Лужна фосфатаза, підвищення активності

Ангіосаркома є найчастішою злоякісною пухлиною селезінки судинного походження. Макроскопічно виглядає у вигляді чіткого геморагічного вузла або характеризується дифузним ураженням з частим розвитком розривів органу. У літературі є описи розвитку ангіосаркоми селезінки через кілька років після тампонування рани цього органу із залишенням марлевого тампона. Мікроструктура полиморфна: характерні веретеноподібні, полігональні або округлі клітини, що утворюють судинні щілини і канали. При імуногістохімічних дослідженнях виявляються маркери ендотеліальних клітин і гістіоцитів. Характерним Ультраструктурно ознакою є наявність внутрицитоплазматические гіалінових гранул.

Для лімфолейкоз , що розвиваються з клітин кісткового мозку, характерний первинно-системний характер ураження (з обов’язковим залученням селезінки) з гематологічними змінами, розвитком лейкозних інфільтратів і відсутністю сформованого первинного пухлинного вузла.

Клінічні прояви пухлини селезінки .

У пацієнтів з вогнищевими утвореннями селезінки найбільш частими є скарги на наявність пухлиноподібного освіти в верхньому поверсі черевної порожнини, відчуття тяжкості або розпирання в лівому підребер’ї і епігастрії, збільшення живота і асиметрія його, зниження апетиту, схуднення.

Внаслідок компресії сусідніх органів нерідко з’являється біль, значно знижується маса тіла, наростає слабкість. Здавлення лівої ниркової артерії іноді призводить до гіпертензії, дизуричні розладів, набряків нижніх кінцівок, нерідко приєднуються симптоми інтоксикації, можуть розвинутися диспепсичні розлади.

Вважається, що при доброякісних пухлинах та істинних кістах клінічні прояви розвиваються поступово, поволі. Пацієнти не можуть вказати точні терміни появи ознак хвороби, що обумовлено повільним зростанням доброякісних утворень.

Таким чином, клінічна картина пухлин і кіст селезінки вкрай бідна і неспецифічна. Особливою мізерністю проявів відрізняються доброякісні пухлини і справжні кісти. Найчастіше клінічно проявляються освіти з ускладненим перебігом. Стає очевидним, що в діагностиці утворень селезінки провідне місце належить інструментальним неінвазивним методам досліджень.

Діагностика пухлин селезінки

В останні роки широке поширення набула спіральна комп’ютерна томографія (СКТ) з внутрішньовенним болюсним контрастним посиленням при використанні неіонних контрастних препаратів (ультравіст, Візіпак, омніпак). Спочатку виконується безконтрастна сканування черевної порожнини, а потім – дослідження СКТ з БКУ (внутрішньовенне введення 100 мл контрастної речовини зі швидкістю 3 мл / сек) з різними тимчасовими затримками сканування (від 17 до 40-80 сек.).

Використання даної методики дозволяє чітко розмежувати незмінні тканинні зони, які добре накопичують контрастний препарат, від ділянок тканинного розпаду і рідинних скупчень. Крім того, вдається отримати більш повне уявлення про Ангіоархітектоніки самої селезінки і прилеглих магістральних судин, що багато в чому сприяє високій диференціальної діагностики між кістами і пухлинними ураженнями. Діагноз СКТ, як правило, підтверджується морфологічно в 95% спостережень.

  Умовні рефлекси у собак, Фізіологія собак

Таким чином, бажано в сучасну передопераційну діагностичну програму включати УЗД, дуплексне сканування, КТ та МРТ, причому саме в такій послідовності, так як кожен метод, доповнюючи попередній, вирішує більш вузькі, конкретні завдання. Звичайно, жоден з них не є абсолютним при виявленні осередкових поразок селезінки.

Звертає на себе увагу частота діагностичних помилок при виявленні утворень селезінки, яка досягає 75-80% навіть при використанні сучасних методів досліджень. Тому тут необхідний комплексний підхід з використанням всіх сучасних діагностичних методів.

Тільки комплексне обстеження в умовах спеціалізованого стаціонару дає можливість визначення патологічного вогнища, його топографо-анатомічних характеристик і, в кінцевому рахунку, оптимальної тактики лікування. Із застосуванням даної діагностичної схеми нам в останні роки вдавалося не тільки виявити вогнище в селезінці, а й майже в 94% точно локалізувати його.

Показання для хірургічного лікування пухлини селезінки

Вибір методу лікування, особливо визначення показань до операції при пухлинах і кістах селезінки є найбільш важким питанням. Як вже зазначалося, значна частина утворень селезінки при неускладненому перебігу не виявляється клінічно і часто виявляється випадково. Дуже часто тут виникає дилема: спостерігати або оперувати. Що має відігравати вирішальну роль при вирішенні цього непростого питання?

На наш погляд, при вирішенні цього завдання на перше місце виходить гаданий морфологічний характер ураження, ознаки ускладненого перебігу. Далі на чашу терезів на користь операції лягають відповіді на завдання, що стоять перед методами діагностики. Це і розміри, і локалізація патологічного вогнища, і оцінка кровопостачання селезінки, та анатомічні взаємини з прилеглими органами. Але ці дані вже більше сприяють вибору майбутнього обсягу і характеру операції.

Розмір освіти не може служити орієнтиром для вибору лікувальної тактики, а лише визначає показання до конкретного виду операції, особливо, якщо при одному з методів доопераційного обстеження було висловлена ??підозра на наявність абсцесу або паразитарної кісти. У практиці часто зустрічаються випадки, коли після виявлення освіти в селезінці проводиться тривалий диспансерне спостереження, при цьому майже в третині спостережень злоякісні утворення на доопераційному етапі трактувалися як доброякісні, і тільки морфологічне дослідження видаленого препарату дозволило остаточно встановити діагноз. Тому осередкове освіту в селезінці незалежно від їх розміру служить показанням до хірургічного лікування .

  Протозойні захворювання

Суть спленектомії полягає в перев’язці і перетині судин, що йдуть до селезінці, і в самому видаленні органу. Ключем до успіху операції є достатній доступ до судинної ніжці і здійсненні контролю над нею під час всієї операції. Цим параметрам найбільш адекватно відповідає лапароскопічний доступ.

Лапароскопічна спленектомія є альтернативою відкритої операції і за відповідних мануальних навичках хірурга і достатньому матеріально-технічному забезпеченні клініки дозволяє значно знизити частоту інтра-і післяопераційних ускладнень, зменшити післяопераційний ліжко-день і поліпшити якість життя хворих.

Резекція селезінки

У клінічній практиці, як правило, виконується атипова резекція селезінки, при якій видаляється патологічне утворення без урахування сегментарного будови органу. Ця операція повинна виконуватися тільки при доброякісних захворюваннях селезінки. При виконанні атипових резекцій вдається зберегти набагато більший обсяг паренхіми, ніж при анатомічних резекциях. Органозберігаючі операції на селезінці повинні проводитися за умови використання сучасних апаратів для розділення паренхіми (ультразвукові ножиці, аргонусіленная плазма, дозоване біполярний лігування і т.д.), сучасних локальних гемостатичних засобів і високої кваліфікації хірургів, що виконують оперативне втручання.

Аутотрансплантація у великий сальник вважається кращою в силу особливостей його кровопостачання, простоти маніпуляції, проте, можливе використання для цього і брижі тонкої кишки. В експериментальному дослідженні було доведено схоже протягом приживлення фрагментів селезінки, як у великому сальнику, так і в брижі тонкої кишки. Наукові дослідження доводять значну ступінь регенерації пересаджених фрагментів селезінки, що підтверджується гістологічним методом.

Слід підкреслити, що аутотрансплантація селезінкової тканини, яку часто розглядають як органосохраняющую процедуру, є способом протезування деяких функцій органу, оскільки їй неодмінно передує спленектомія, а структура трансплантата в чому відрізняється від нормальної селезінкової тканини. Як правило, ця тканина бере на себе до 70% функцій органу. У 20% відзначається відсутність приживлення пересадженою селезінкової тканини і поступове її розсмоктування.

Черезшкірні пункції при кістозних утвореннях селезінки

Черезшкірні лікувальні пункції і катетерного дренування при рідинних утвореннях селезінки, що проводяться в умовах місцевої анестезії, особливо виправдані у пацієнтів з важкими супутніми захворюваннями. У випадках передбачуваного доброякісного генезу вогнищевих поразок, невеликих розмірів і «зручною» для пункції локалізації (подкапсульних розташування) подібні маніпуляції є ефективними малотравматичними органозберігаючі операціями. Як правило, ці втручання проводяться при невеликих розмірах кіст до 4-5 см в діаметрі.

Порядок запису

Записатися на консультацію до професора К.В. Пучкову можна: