Промежину
Промежину (perineum) – область між лобковим симфізом спереду, верхівкою куприка ззаду, сідничного горбами і крижово-Бугрова зв’язками з боків. Є нижньою стінкою тулуба, замикає малий таз знизу, через яку проходять сечовипускальний канал, пряма кишка, а також піхву (у жінок).
Промежину має форму ромба і розділяється умовною лінією, що з’єднує сідничні горби, на дві нерівних трикутних області: передню – сечостатеву область, де розташована сечостатева діафрагма, і задню – заднепроходном область, утворену діафрагмою таза.
М’язи сечостатевої діафрагми поділяють на поверхневі і глибокі. До поверхневих м’язів відносяться поверхнева поперечний м’яз промежини, сідничного-Печериста м’яз, цибулинна-губчаста м’яз ( рис. 1 ). Поверхнева поперечний м’яз промежини зміцнює сухожилковий центр промежини. Сідничо-Печериста м’яз у чоловіків оточує ніжку статевого члена, частина волокон іде до тилу статевого члена і переходить сухожильних розтяганням в білкову оболонку. У жінок цей м’яз розвинена слабо, йде до клітора, бере участь в його ерекції. Цибулинна-губчаста м’яз у чоловіків починається на бічній поверхні печеристих тіл і, зустрічаючись з однойменної м’язом протилежного боку, по середній лінії губчастого тіла формує шов. М’яз сприяє виверженню сперми і сечовипускання. У жінок м’яз охоплює отвір піхви ( рис. 2 ) і при своєму скороченні звужує його. До глибоких м’язів сечостатевої діафрагми відносяться глибока поперечна м’яз промежини і зовнішній сфінктер сечівника. Глибока поперечна м’яз промежини зміцнює сечостатеву діафрагму. В її товщі у чоловіків залягають бульбоуретральние залози, у жінок – великі залози преддверья. Зовнішній сфінктер сечівника оточує сечівник, у жінок цей м’яз охоплює і піхву.
Діафрагма тазу утворена м’язом, що піднімає задній прохід, куприкової м’язом і зовнішнім сфінктером заднього проходу. М’яз, що піднімає задній прохід, з обох сторін охоплює пряму кишку, у жінок частина волокон вплітається в стінку піхви, у чоловіків – в передміхурову залозу. М’яз зміцнює і піднімає тазове дно, піднімає кінцевий відділ прямої кишки, у жінок звужує вхід у піхву. Куприкова м’яз доповнює і зміцнює м’язовий звід діафрагми таза ззаду. Зовнішній сфінктер заднього проходу оточує задній прохід, при скороченні закриваючи його.
Фасція, що покриває м’язи сечостатевої діафрагми, у заднього краю поверхневої поперечної м’язи промежини розділяється на три ( рис. 3 ): верхню, яка покриває внутрішню (верхню) поверхня м’язів статевої діафрагми; нижню, що проходить між глибокими і поверхневими м’язами промежини; поверхневу, яка покриває знизу поверхневі м’язи П. і у чоловіків перехідну в фасцію статевого члена. Нижня і верхня фасції у переднього краю гладкою поперечної м’язи промежини утворюють поперечну зв’язку промежини.
В області промежини з обох сторін анального отвору розташоване парне поглиблення – сідничного-прямокишкова ямка. Вона має призматичну форму і заповнена жировою клітковиною, містить внутрішні статеві судини і статевої нерв. Вершина її відповідає нижньому краю сухожильной дуги фасції таза. Латеральну стінку утворюють нижні
, внутрішньої запирательной м’язи і внутрішня поверхня сідничного бугра. Медіальну стінку формують нижня поверхня м’язи, що піднімає задній прохід, і зовнішній сфінктер заднього проходу; задню стінку – задні пучки м’яза, що піднімає задній прохід, і куприкова м’яз; передню – поперечні м’язи промежини. Клітковина, що заповнює сідничного-прямокишечную ямку, триває в параректальную клітковину.
Кровопостачання промежини здійснюється гілками внутрішньої статевої артерії, що відходить від внутрішньої клубової артерії. Венозна кров по однойменних венах відтікає в систему внутрішньої клубової вени. Лімфатичні судини доставляють лімфу в поверхневі пахові лімфатичні вузли. Іннервацію промежини забезпечують гілки статевого нерва (з крижового сплетіння).
Патологія . Вади розвитку . Уроджені ущелини промежини виникають в пізніх стадіях розвитку ембріона в результаті несрастенія статевих складок. У хлопчиків ущелина розташовується по ходу серединного шва промежини у вигляді вузького прямолінійного дефекту тканини, стінки якого покриті слизовою оболонкою. Проявляється подразненням шкіри промежини і сверблячкою. Показано оперативне лікування.
тератоідние освіти промежини є наслідком порушення ембріонального розвитку. Зустрічаються як у дітей (частіше у дівчаток), так і у дорослих (частіше у чоловіків). У дітей тератоідние освіти характеризуються швидким зростанням і значною небезпекою малігнізації. Найчастіше зустрічаються тератоми , значно рідше дермоідні (див. Дермоїд ) і епідермоїдні кісти.
Тератома зазвичай розташовується під шкірою промежини між верхівкою куприка і заднім проходом, часто зміщуючи задній прохід наперед або в бічну сторону. При цьому нерідко здавлюються пряма кишка і сечовипускальний канал, що призводить до затримки стільця і ??сечовипускання. Характерним клінічною ознакою тератоми є чергування в ній щільних ділянок тканини з кістозними утвореннями. Рентгенографія дозволяє виявити кісткові структури і кальциновані включення При наявності свищів показана фістулографія . При пункційної цистографії тератоідние утворень на рентгенограмах визначаються кістозні утворення округлої форми з гладкими чіткими внутрішніми контурами. У сумнівних випадках необхідна біопсії . Дермоїдні і епідермоїдні кісти розташовуються в підшкірній клітковині промежини, мають тугоеластіческой консистенцію, іноді виявляється флуктуація.
Лікування тератоідние утворень оперативне. У дітей у зв’язку з частою малигнизацией тератом операцію проводять невідкладно. Лікування дермоїдних і епідермоїдний кіст також оперативне. Прогноз при своєчасному видаленні доброякісних тератоідние утворень сприятливий. При малігнізованих і первинно-злоякісних утвореннях прогноз несприятливий.
Пошкодження промежини можуть бути закритими (удари, підшкірні розриви, гематоми) і відкритими (різані і колоті рани, вогнепальні поранення). У тих і інших випадках травми промежини можуть поєднуватися з пошкодженням внебрюшінного відділу прямої кишки, сечового міхура, сечівника і кісток таза. Певну специфіку мають пошкодження промежини у жінок, пов’язані з пологами (див. Пологи , родовий травматизм).
Для всіх травм промежини характерні різкі болі, іноді супроводжуються непритомним станом, підвищення температури тіла. У зв’язку з крововиливом або утворенням гематоми відзначається почуття розпирання в промежині, шкіра її набуває синюшного забарвлення. Закриті травми промежини з ушкодженням прямої кишки, сечового міхура або сечівника спостерігаються звичайно при переломах кісток таза. У цих випадках сеча і кал можуть потрапляти в навколишні тканини. При поєднаних пораненнях промежини і прямої кишки відразу після поранення з’являються настійні (іноді помилкові) позиви до дефекації. З ранових отворів виділяються кал і гази, у випорожненнях виявляється домішка крові; частини порушується функція зовнішнього сфінктера заднього проходу. Поєднані поранення промежини і сечового міхура або сечівника супроводжуються виділенням сечі з рани промежини, сечовий інфільтрацією клітковини промежини з утворенням сечових затекло (див. Січовий затік ).
Лікування ушкоджень промежини залежить від їх характеру. При ударах промежини без пошкодження прямої кишки або сечового міхура (сечівника) застосовують консервативне лікування – спокій, в перші дні холод на промежину, потім теплові процедури (див. Удари ). Гематоми, що не мають схильності до збільшення, лікують також консервативно; при наростаючій гематомі роблять операцію з метою її евакуації та гемостазу (див. Гематома ). Поверхневі рани промежини, враховуючи підвищену їх инфицируемой, широко розсікають, січуть нежиттєздатні тканини і добре дренують (див. Дренування ).
При пораненні промежини з великим ушкодженням прямої кишки накладають колостому, а рану на промежини обробляють антисептиками і дренажний. При поєднанні пошкодження промежину з пораненням сечового міхура (сечівника) формують високий надлобковий свищ, сечові затекло дренують (див. Січовий міхур ). При поєднаних пораненнях промежини, прямої кишки і сечового міхура (сечівника), ускладнених тазової флегмоной, широко розсікають і дренують рану промежини, накладають колостому і високий свищ сечового міхура.
Захворювання . Гнійні процеси в промежині можуть виникати при мікротравмах і пораненні промежини, пошкодженні і запальних процесах в прямій кишці, пораненні сечівника, гнійному запаленні передміхурової залози і насінних бульбашок, остеомієліті крижів і куприка, нагноєнні тератоідние утворень; можливий також перенос інфекції з віддалених осередків по лімфатичних і венозним шляхах. Частіше спостерігаються фурункули (див. Фурункул ), підшкірні абсцеси і флегмони промежини.
Підшкірний абсцес (див. Абсцес ) локалізується на відстані 3-4 см від заднього проходу, а не в безпосередній близькості від нього, як періанальний абсцес. При несприятливому розвитку процесу гній може прорватися через м’яз, що піднімає задній прохід, і викликати флегмону тазової клітковини, обумовлюючи картину парапроктита . Загальні симптоми запального процесу (підвищення температури тіла, тахікардія, зміни з боку крові та інші явища інтоксикації) різко виражені при флегмоні. Інфекція може проникнути в венозну мережу тазу і викликати тромбофлебіт з розвитком венозного стазу в нижніх кінцівках, тромбоемболії та ін У разі хронічного перебігу абсцесу промежини місцеві запальні явища виражені слабо.
Лікування фурункула промежини проводять за загальними правилами. У комплексному лікуванні абсцесу і флегмони промежини головне значення має раннє широке оперативне розкриття гнійного вогнища з видаленням некротичних тканин і його дренування.
Актиномікоз П. спостерігається надзвичайно рідко. Захворювання розвивається повільно: на промежині, частіше у заднього проходу, з’являється щільний, поступово збільшується, малоболезненний інфільтрат, який пізніше розм’якшується; в центрі його з’являється зибленіе, після розтину утворюються множинні свищі, що пронизують інфільтрат. У гної можуть виявлятися жовто-білого кольору крупинки, які при мікроскопічному дослідженні виявляються друзами грибка. Лікування включає імунотерапію актінолізатом, радикальне висічення вогнища ураження, антибіотикотерапію, рентгенотерапію.
Гострі кондиломи промежини – доброякісне вірусне ураження шкіри. Виникають у вигляді найдрібніших папул рожевого кольору, які потім розростаються і після злиття нагадують цвітну капусту. Освіта має м’яку консистенцію і вузьке підставу у вигляді ніжки. Лікування – змазування 20% спиртовим розчином подофілліна або оперативне видалення в межах здорових тканин.
Туберкульоз шкіри промежини спостерігається у хворих з важко протікають формами туберкульозу внутрішніх органів. На промежини з’являються дрібні жовтувато-червоні вузлики, що перетворюються в ранки, які, зливаючись, утворюють великі різко хворобливі виразки з дном, покритим сіруватим гноєм. Лікування має бути спрямоване насамперед на ліквідацію основного вогнища туберкульозу (див. Туберкульоз позалегеневий ).
Сифіліс промежини проявляється у вигляді первинних сіфілому правильної форми щільної консистенції, червонуватого кольору. Потім виникає ерозія або виразка. Вторинний сифіліс у вигляді папульозного сіфіліда часто локалізується на промежини Сифілітичні гумми (третинний сифіліс) промежини розташовуються в підшкірній клітковині, спонтанно розкриваються і утворюють виразки з підритими краями і мізерним виділенням. Лікування специфічне (див. Сифіліс ).
промежинним грижі зустрічаються рідко. Спостерігаються у осіб, що займаються важкою фізичною працею, особливо мають слабку діафрагму таза або перенесли травму промежини Розрізняють передні і задні промежинні грижі. Вони мають вигляд пухлиноподібного освіти, яке виникає в промежині при фізичному навантаженні, ходьбі, кашлі і легко вправляється. При пальпації виявляється дефект в м’язах промежини Лікування – оперативне, закриття грижових воріт в діафрагму таза.
Пухлини . В області промежини можуть виникати різні пухлини (нейрогенні, судинні, сполучнотканинні); частіше зустрічається ліпома . Пухлина має округлу, іноді розпластану форму, розташовується під шкірою промежини При пальпації вона м’якої консистенції, рухома, безболісна. Росте повільно. Лікування оперативне.
У діагностиці використовують пункційну біопсію і рентгенологічні методи дослідження (оглядову рентгенографію, проктографію, паріетографіі ). У ряді випадків виникає необхідність диференціювати мезенхіми з промежностной грижею і тератоідние утвореннями. Лікування оперативне.