Пахвинні грижі

пахова грижа

Відомості про грижах і перших методи їх лікування прийшли до нас з глибокої давнини. Згадка про них можна зустріти в роботах Гіппократа (V століття до н.е.), Галена (I століття н.е.), Цельса (I століття н.е.). Саме Цельс дав класичне визначення грижі як випинання нутрощів через набуті та вроджені ворота, назвавши її hernia. Оперативні посібники цього періоду були примітивні і калечащі, і це природно, адже лише в другій половині XX століття з’явилися анатомічні дослідження, що поклали початок науковому підходу до вивчення даної проблеми, які створили теоретичну базу сучасної герніології. Це монографії A. Cooper (1804), F. Messelbach (1816), C. Yangenbeck (1821), П. Заболоцького (1855). Пізніше з’явилися праці А.А. Боброва (1894), Н.В. Богоявленського (1901). Природно, що прогрес в хірургії гриж найтіснішим чином пов’язаний з відкриттям знеболювання і впровадження в клінічну практику асептики і антисептики. Першу пластичну операцію при паховій грижі справив в 1885 році Y. Champinniere у Франції.

Пахвинні грижі спостерігаються переважно у чоловіків. Це пов’язано з тим, що паховий канал у жінок набагато частіше має щелевидную форму, краще укріплений м’язами і сухожильних шарами, дещо довше і вже, ніж у чоловіків. Співвідношення чоловіків і жінок при пахових грижах приблизно 6:1.

Однак, поряд з цими класичними видами, практично важливе знання їх варіантів, хоча вони зустрічаються рідко. Це косі грижі з прямим каналом, предбрюшинная, внутрістеночних, осумковані, околопаховие, надпузирние і комбіновані пахові грижі.

В останні роки у вітчизняній і зарубіжній літературі наполегливо виділяють так звані важкі або складні форми пахових гриж. До них відносяться, перш за все, грижі великих і дуже великих розмірів, невправімие, ковзаючі, рецидивні і багаторазово рецидивуючі.

Косі пахові грижі залежно від походження грижового мішка бувають вродженими і набутими. Для більш глибокого розуміння принципової відмінності між цими двома формами косих пахових гриж доречно згадати особливості ембріонального розвитку пахової області, які знаходяться в тісному зв’язку з процесом опущення яєчка.

При косих пахових грижах грижової мішок здійснює шлях від глибокого пахового кільця, через паховий канал під шкіру біля кореня мошонки і може за сприятливих для розвитку грижі умовах опуститися в мошонку, утворюючи пахові-мошонкову грижу. Коса пахова грижа, повторюючи хід пахового каналу, спрямована зверху вниз, ззаду і наперед, зовні всередину. У своєму розвитку вона проходить ряд послідовних стадій:

Косі пахові грижі з прямим каналом зустрічаються, в основному, у літніх хворих на тлі різкої атрофії і розслаблення м’язових, фасциальних і апоневротических утворень пахової області. У результаті цього глибокі отвори пахового каналу наближаються до поверхневого. Сам канал розширюється, коротшає, втрачає косе напрямок, все більш і більш перетворюючись на пряме широке отвір, що веде в черевну порожнину. Такі грижі досягають великих і дуже великих розмірів. Вся задня стінка пахового каналу зруйнована. Розміри пахового проміжку досягають 7-7,5 см в довжину і 3-5 см у висоту.

внутрістеночних пахові грижі також є косими. Зустрічаються дуже рідко, в 0,1-0,3% від загального числа пахових гриж. Основною відмінністю є те, що грижової мішок виступає з-під оболонки сім’яного канатика, проникаючи між шарами передньої черевної стінки. Найбільш часто він розташовується над апоневрозом зовнішнього косого м’яза живота.

Комбіновані пахові грижі – відносяться до складних пахових грижа і характеризуються тим, що у хворого на одній стороні є два або три окремих грижових мішка, не сполучаються між собою і з самостійними грижовими отворами, провідними в черевну порожнину.

Найбільше практичне значення мають ковзаючі пахові грижі сечового міхура, сліпої кишки і жіночих статевих органів (яєчників, труб, матки). Та обставина, що одна зі стінок грижового мішка ковзної грижі утворена прилеглим органом, розташованим забрюшинно, є причиною частих ускладнень як під час операції, особливо, якщо її виробляє малодосвідчений хірург, так і в післяопераційному періоді.

Рецидивні пахові грижі. Слід розрізняти рецидивную пахову грижу, що виникла через який-небудь проміжок часу після видаленням грижі, і багаторазово рецидивуючу, коли вона знову з’являлася після 2-3 і більшої кількості операцій. Це найбільш складні форми пахових гриж, лікування яких вимагає високої майстерності хірурга.

Основна кількість рецидивів пахових гриж виявляється протягом перших 3-х років після операції. Найчастіше рецидивують прямі, ковзаючі і великі пахові грижі. Схильність до повторних рецидивів у оперованих дуже велика, склала в середньому 35-40%. Основною причиною рецидиву грижі є неправильний вибір хірургом методу операції, невідповідного патогенезу грижі і технічні похибки самої операції. Видатний російський хірург С.П. Федоров з цього приводу писав: “у нас вважається, що грижа є операція легка … насправді ця операція зовсім не проста з точки зору правильного і гарного виконання.”

Клінічна картина при неускладнених пахових грижах досить типова. Скарги хворого на наявність пухлиноподібного випинання в паховій області і болі різної інтенсивності, особливо при фізичному напруженні, в більшості випадків відразу дозволяють припустити наявність грижі.

Діагностичні труднощі виникають у тих випадках, коли грижовоговипинання невелика, наприклад, при починаються або канальних грижах, а також, коли воно атипово розташоване, наприклад, при межстеночних грижах. У цих випадках діагноз ставлять на підставі вивчення анамнезу, огляду і пальпації пахової області. Пахові грижі малих розмірів можуть не завдавати будь-яких незручностей і хворобливих відчуттів. У той же час, при тривалому існуванні грижі, великих її розмірах, при ковзних і рецидивуючих формах болі є постійним симптомом і основною скаргою хворих.

Болі локалізуються в нижніх відділах живота, в паху, іррадіюють у поперек і крижі. Чим більше грижовоговипинання, тим більше значні незручності воно завдає при ходьбі і фізичній роботі, різко обмежуючи працездатність. Часто хворі з пахової грижі скаржаться на хронічні запори. При ковзної грижі сечового міхура до звичайних симптомів приєднуються прискорене сечовипускання, різі в сечівнику, болі над лоном, що зникають після вправляння грижі. У літніх хворих нерідко спостерігається затримка сечі. Зісковзування у грижові ворота сліпої кишки супроводжується болями і здуттям живота, закрепами.

Яскрава клінічна картина спостерігається при запаленні червоподібного відростка в грижі. При цьому поряд з посиленням болю з’являється нудота, блювота, затримка стільця і ??газів, підвищується температура тіла, частішає пульс і визначаються симптоми подразнення очеревини в нижніх відділах живота. Слід підкреслити, що хронічне запалення червоподібного відростка в грижі привносить особливості в клінічну картину: частіше виникають болі внизу живота, запори, нудота, погіршується апетит. У жінок, при залученні в грижові ворота внутрішніх статевих органів, також спостерігаються болі в животі, іноді иррадиирующие в поперек.

При огляді хірург повинен звертати увагу на форму і величину грижового випинання в різних положеннях хворого – вертикальному і горизонтальному. При косою пахової грижі випинання має довгасту форму, розташоване по ходу пахового каналу, часто опускається в мошонку. При прямій грижі воно округле або овальне, знаходиться у медіальної частини пахової зв’язки, поруч з зовнішнім краєм лона. У тих випадках, коли грижовоговипинання розташовано вище проекції зовнішнього отвору пахового каналу, слід запідозрити наявність околопаховой або межстеночной грижі. Якщо є два випинання, можлива комбінована грижа. При великих пахових грижах у чоловіків половина мошонки з боку грижі різко збільшена, шкіра її розтягнута, статевий член ухиляється в протилежну сторону, а при гігантських грижах він ховається в складках шкіри.

Нерідко, в момент огляду грижовоговипинання НЕ контурируется: воно вправлений в черевну порожнину або ховається у огрядних хворих в товщі жиру. У зв’язку з цим більш інформативним діагностичним тестом є обстеження пахової області, при якій роблять пальпацію грижового випинання, визначення його розмірів, ступеня вправимі, ??розмірів внутрішнього отвору пахового каналу, форми і величини яєчок. Фіксують наявність або відсутність варикозного розширення вен сім’яного канатика. Проводять диференціальну діагностику прямий, косою і стегнової гриж.

У нормі зовнішній отвір пропускає кінчик пальця. При грижі, залежно від її величини, діаметр отвору збільшується до 2-3 см і більше, пропускаючи 2-3 пальці, а іноді, при гігантських грижах, всю кисть. Не витягаючи палець, хірург пропонує хворому натужитися або покашляти. При цьому він відчуває толчкообразное тиск на верхівку пальця – симптом кашльового поштовху.

При різкому розширенні пахового каналу палець легко просувається по ходу грижі. Якщо грижа коса, то розширений хід повторює напрямок сім’яного канатика, а якщо пряма, то палець прямує прямо, проникаючи в паховий проміжок. Іноді вдається визначити пульсацію a. epigastrica interna. При прямій грижі пульсація цієї артерії відчувається зовні від пальця, а при косою – досередини. Таким чином, отримані при огляді хворого відомості в сукупності з викладеними раніше анатомічними даними дозволяють до операції досить точно диференціювати косу пахову грижу від прямої.

Діагностика пахової грижі у жінок відрізняється тим, що введення пальця в зовнішній отвір пахового каналу практично неможливо. Доводиться обмежуватися оглядом і пальпацією грижового випинання, яке при прямій грижі розташовується над пахової зв’язкою, а при косою опускається в зовнішню статеву губу.

Якщо виникла думка про залучення в процес сечоводу або нирки, необхідно провести інфузійну урографію. За наявності пухлиноподібного освіти в паховій області слід, перш за все, виключити лімфаденіт і натічні абсцеси. На відміну від пахової грижі запальна пухлина не змінюється в розмірах, невправимости. Паховий канал не розширений. Нерідко виражено почервоніння шкірних покривів, підвищена температура тіла, пальпація пухлини безболісна. Натічні абсцеси спостерігаються при туберкульозі хребта. Для цього захворювання характерні порушення функції хребта і специфічні рентгенологічні зміни тіл хребців. Невправимость пухлини і відсутність розширення зовнішнього отвору пахового каналу, а також наявність флуктуації дозволяють виключити грижу.

Іноді, у огрядних жінок з відвислим животом, виникають труднощі при диференціації пахової або стегнової грижі. У цьому випадку важливо, орієнтуючись на кісткові виступи, оглядаючи хвору в горизонтальному положенні, точно визначити проекцію пахової зв’язки. Якщо грижовоговипинання вище цієї проекції, то грижа пахова, якщо нижче – стегнова.

Відмінність косою пахові-мошоночной грижі від водянки яєчка полягає в тому, що водяночная пухлина має округлу або овальну форму, чіткі межі, плотноеластіческую консистенцію. При перкусії, у разі наявності водянки, визначається тупий звук, тоді як при грижі – частіше тимпаніт. При водянці позитивний симптом просвічування. Хворого поміщають проти джерела світла – електричної лампи і виявляють просвічування через стетоскоп (діафаноскопія), приставлений до мошонки. Водяночная рідина прозора і пропускає світло, тоді як кишкові петлі і сальник світлові промені не пропускають. Однак, потрібно пам’ятати про можливе поєднанні водянки яєчка або сім’яного канатика і грижі. Відрізнити придбану косу грижу від вродженої до операції можна тільки ймовірно, але це не має великого практичного значення.

За сформованою традицією видаленням грижі є однією з перших операцій початківця хірурга, і цей крок дуже важливий, так як операція при грижі далеко не завжди відноситься до розряду простих. Навіть найбільш поширені втручання з приводу пахової або стегнової грижі при невмілому травматичність оперуванні таять у собі небезпеку обмеження нервів, поранення великих судин і сечового міхура, розвитку інфекції в рані. Видатний російський хірург С.П. Федоров писав: “У нас вважається, що грижа – є операція легка: насправді ця операція зовсім не проста з точки зору правильного і хорошого виконання”.

У більшості випадків операції з приводу вільної пахової грижі може бути виконана під місцевим знеболенням. Виняток становлять діти перших років життя, хворі, що не переносять новокаїн, а також ті випадки, коли хворий натаівал на загальному знеболюванні.

Четвертий етап – пластика пахового каналу. Однією з найважливіших причин рецидиву пахової грижі є стандартне застосування якого-небудь одного способу операції без урахування специфіки топографії пахового каналу, виду грижі, віку хворого, розмірів грижових воріт, стану тканин. Така тактика порочна. За даними вітчизняних хірургів, стандартне оперування пахових гриж призводить до рецидивів в 6,9-28,5% випадків. У той же час у клініках, що спеціально займаються цим питанням, відсоток рецидивів знижений до мінімуму, коливаючись між 0 і 3.

Особливо погані віддалені результати спостерігаються при складних формах пахових гриж, коли для їх лікування застосовують способи Жирара, Спасокукоцького, Мартинова, Кимбаровского. При цьому при прямих пахових грижах рецидиви спостерігаються у 18-24% випадків, пахові грижі великих розмірів рецидивують в 18-25% випадків, а ковзаючі грижі – у 43%.

Частота повторних рецидивів досягає 24-42%. Пояснення цього факту в тому, що за допомогою традиційних способів зміцнення передньої стінки пахового каналу недостатньо надійно усувається основна причина утворення грижі – слабкість задньої стінки. Лише в тих випадках, коли паховий проміжок надійно прикритий м’язами, що нерідко спостерігається при косих грижах невеликих розмірів у молодих хворих, способи зміцнення передньої стінки пахового каналу за умови ушивання глибокого отвору до нормального діаметра можуть значною мірою гарантувати успіх лікування. При прямих пахових грижах і при складних формах гриж (косих з прямим каналом, ковзних, надпузирних, комбінованих, рецидивних) основну увагу хірурга повинно бути спрямоване на зміцнення задньої стінки пахового каналу. У випадках же обширних і гігантських пахових гриж і при багаторазово рецидивуючих грижах, коли паховий канал повністю зруйнований, виникає необхідність у створенні нового пахового каналу за рахунок аутопластических реконструкції його стінок або шляхом використання додаткових пластичних матеріалів. При цьому потрібно намагатися зберегти анатомічне розташування пахового каналу і його фізіологічну роль.

У винятково рідкісних випадках у глибоких стариків після багаторазових операцій доцільно ліквідувати паховий канал, попередньо видаливши яєчко і насіннєвий канатик. Грижові ворота при цьому вшивають за принципами лікування післяопераційних гриж.

Також:

• пахвинні грижі