Неврози і психогенна задишка
Дихальний компонент поряд із серцево-судинним залишається найважливішою складовою частиною колись дуже істотних пристосувальних реакцій, які вимагали стрімкого підвищення окисного потенціалу організму при гострих стресових ситуаціях. “Чуйність” його на всі види діяльності організму, по П. К. Анохін (1975), настільки велика, що по змінам пневмотахограмми і особливостям дихальної функції можна безпомилково судити про характер і силу збудження центральної нервової системи. Більш-менш виражені респіраторні порушення виявляються у зв’язку з цим одним з основних способів вираження і стенической (прискорює дихання і серцебиття), і астенічного (замедляющего зазначені процеси) афекту.
Скарги на задишку (навіть при ординарної фізичному навантаженні і нерідко в спокої) пред’являють не менше 3/4 хворих у клініці невротичних і псевдоневротичного станів. Постійне чи періодичне відчуття нестачі повітря відчувають практично всі хворі з іспохондріческімі розладами. Неможливість повного вдиху (симптоми “дихального корсета”) змушує хворих відкривати навстіж двері та кватирки або вибігати на вулицю “на свіже повітря”.
Цим відчуттям можуть супроводжувати кардіалгії, але навіть при відсутності останніх хворі, як правило, думають або впевнені у розвитку у них серйозного патологічного процесу в серці і серцевої недостатності. Відчуття нестачі повітря і неможливість повного вдиху зі страхом смерті від задухи поєднуються нерідко з повною байдужістю до дійсно наявним органічного захворювання (наприклад, виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки).
Відчуття “якийсь заслінки, перепони в грудях” локалізується переважно в горлі і верхніх відділах грудної клітини, рідше – над лівою лопаткою або в епігастральній області. В основі їх лежать найчастіше спастичні явища (globus hystericus) або іпохондрична фіксація на неприємних відчуттях, пов’язаних, наприклад, з хронічним фарингітом або ларингітом або гострими запальними захворюваннями верхніх дихальних шляхів в анамнезі. Скарги хворих надзвичайно різноманітні: сухість, печіння, лоскотання, сором, стискання, відчуття прилип крихти хліба, оніміння або навіть задерев’янілості в горлі з майже безперестанної потребою відкашлятися. Сухий завзятий кашель викликає в свою чергу безперервне подразнення слизової оболонки гортані і глотки і може поєднуватися з невротичної дисфонією або навіть афонією (при нормальної звучності самого кашлю). Цей кашель не піддається, як правило, звичайній терапії і повністю припиняється при нормалізації афективного статусу хворого або під впливом психотерапії.
Майже постійне або різко посилюється при афективному напрузі відчуття нестачі повітря і закладеності в грудях виникає у багатьох хворих в певні години (або вранці після пробудження, або ввечері при “важкому” засипанні, або вночі при появі думок тривожно-депресивного змісту) і нерідко відповідно до сезонними коливаннями афективного стану і загального самопочуття (на тлі пригніченого настрою і стійкою артеріальній гіпотензії з скаргами на різку слабкість, запаморочення і нестійкість при ходьбі, тремор рук, порушення засинання, неспокійні сновидіння, переривчастий сон і т. д.). Циклічні погіршення клінічного стану подібних хворих навесні і восени зазвичай розцінюються практичними лікарями як наслідки перенесеного “на ногах” бестемпературного грипу або гострого респіраторного захворювання.
Респіраторні порушення в клініці невротичних і псевдоневротичного станів проявляються насамперед форсованим поверхневим диханням з безпричинним почастішанням і поглибленням його (аж до розвитку так званого дихання загнаної собаки на висоті афективної напруги). Часті короткі дихальні рухи чергуються при цьому з довільними глибокими вдихами, які не приносять почуття полегшення, і подальшої короткочасної затримкою дихання. Найбільш характерні пароксизми частого поверхневого дихання грудного типу з швидким переходом від вдиху до видиху і неможливістю тривалої затримки дихання навіть при інгаляції киснево-повітряної суміші. Активування допоміжної дихальної мускулатури супроводжується у багатьох випадках хворобливими відчуттями в області міжреберних м’язів. До клінічним особливостям “невротичного дихання” відноситься, нарешті, нерідке у цих хворих поглиблення вдиху при неповному видиху (коли діафрагма, як встановлено при рентгенологічному дослідженні, не піднімається так високо, як в нормі) або, навпаки, різкий укорочений вдих з довгим затягнутим видихом (іноді майже стогоном).
Крайня нерівномірність дихального ритму, більш-менш виражена функціональна дізрітмія дихання (нескінченні варіації інтенсивності та глибини останнього з втратою відчуття повноцінного вдиху) настає найчастіше епізодично (при гострій стресовій ситуації), але може зберігатися при певному аффективном стані днями, тижнями і місяцями. Фізичне навантаження супроводжується в цих випадках більш вираженим почастішанням дихання, ніж у нормі. Тахіпное і зростання хвилинного обсягу дихання не сприяють збільшенню споживання кисню і не знімають, таким чином, відчуття неповноцінності вдиху. Резервні можливості дихання не використовуються при цьому повністю і життєва ємкість легень у більшості хворих не досягає норми або залишається на нижній її кордоні.
Психогенні розлади дихання виявляються зазвичай на тлі пригніченого настрою, страху і тривоги, що обумовлюють нерідко надмірну рухливість хворих або явне рухове занепокоєння. Тривога і страх смерті від задухи, все більша переконаність хворих в наявності у них важкого патологічного процесу в легенях і тривожне самоспостереження з реєстрацією найменших змін дихального ритму обумовлюють наполегливу штучну гіпервентиляцію, яка набуває підчас обсесивний характер, або, навпаки, хронічну гиповентиляцию в результаті обмеження, придушення нормальних дихальних рухів. До встановлення “щадного” режиму дихання особливо схильні хворі, впевнені у розвитку у них не тільки логічний, а й серцевої недостатності.
Вершиною респіраторних розладів в клініці прихованої депресії стають напади уявної невротичної астми – пароксизмальні загострення психогенної задишки, змушують думати про справжню дихальної та серцево-легеневої недостатності. Випадки помилкової астми (однієї з частих причин діагностичних помилок у клініці так званих органоневро-зов) виявляються на висоті афективної напруженості самого різного генезу та нозології (від істерії до шизофренії). Безпосереднім приводом для розвитку псевдоастматіческіх нападів може служити будь-яке “хвилювання і розлад” (під час бесіди з лікарем, при вході в процедурну, перед операцією, при рентгенологічному дослідженні, на самоті і т. д.). Подібні пароксизми зустрічаються, як правило, при наявності в анамнезі гострих або хронічних захворювань верхніх дихальних шляхів або, рідше, гострих інтоксикацій (зокрема, алкоголем), що змушують хворих дихати через рот у зв’язку з відчуттям нестачі повітря або навіть задухи. Не випадково стійке відчуття нестачі повітря виникає у ряду хворих після пережитого хоча б раз у житті страху смерті від задухи.
Гіпервентіляціонний синдром поєднується або чергується, як правило, зі скаргами на слабкість і загальне нездужання, запаморочення і нудоту, мерзлякуватість або похолодання кінцівок, серцебиття (з об’єктивно констатіруемих помірною тахікардією, а іноді і множинної екстрасистолією), парестезії і всілякі неприємні відчуття в різних частинах тіла. На висоті подібного стану з появою думок тривожно-депресивного змісту виникають (або різко посилюються) неприємні відчуття стиснення і тиску в грудній клітці, спека або ознобу у всьому тілі, “внутрішнього” запаморочення і потемніння в очах.
До типових, хоча і не обов’язкових, клінічних особливостей психогенних псевдоастматіческіх нападів відноситься також своєрідне “шумове оформлення” дихання: підкреслено протяжний його характер, зітхання, що нагадують іноді безперервну судомну гикавку або якесь охання; легке посвист на вдиху або просто дуже звучний, галасливий видих через зімкнуті або складені в трубочку губи. Мокрота при цьому, як правило, не відокремлюється, хрипи в легенях не вислуховуються. Деякі хворі (в основному особи, які мають медичну освіту) здатні, однак, затримувати дихання або різко зменшувати його глибину при аускультації однієї половини грудної клітки, що при поверхневому обстеженні (і, зокрема, без проведення перкусії легень) може створювати враження ослабленого везикулярного дихання і навіть обширного патологічного процесу в легеневій тканині.
Суб’єктивна обгрунтованість безпричинних з точки зору лікаря скарг цих хворих на відчуття нестачі повітря, задишку і ядуху підтверджується, проте, даними дослідження газового складу і кислотно-основного стану артеріальної крові. Штучна гіпервентиляція закономірно викликає гіпероксігенаціі крові та гіпокапнію з появою легкого запаморочення, серцебиття, нудоти і, головне, зниженням потреби у вдиху, що й обумовлює чергування глибоких вдихів з короткочасною затримкою дихання. Разом з тим зміст оксигемоглобіну в артеріальній крові при іпохондричні-сенестопатических станах падає при виконанні хворими фізичної роботи, як правило, значно швидше і до нижчого рівня, ніж у здорових. Чим гостріше тривога і страх хворого за свій стан, тим більше схильність його до гіпоксичних станів, для виникнення яких на висоті іпохондричного раптус достатньо навіть незначного розумового або фізичного напруження.
Зміни кислотно-основного балансу, пов’язані з гіпервентиляцією (на висоті афективної напруги або при переконанні хворих, що в приміщенні “душно”), зводяться до розвитку компенсованого респіраторного алкалозу; в ряді випадків до нього приєднується компенсований метаболліческій ацидоз. Зсув кислотно-основного стану крові в кислу сторону по закінченні проби з дозованим фізичним навантаженням (велоергометрії), однак, не досягає у цих хворих значень, властивих здоровим людям.
Зазначеними зрушеннями кислотно-основного стану пояснюються багато в чому і неспецифічні електрокардіографічні відхилення (переважно в грудних відведеннях) в клініці, невротичних і псевдоневротичного станів: спонтанні добові коливання векторів QRS і Г у межах фізіологічних показників (відповідно до змін афективного статусу хворих) , інверсія позитивного зубця Т, депресія сегмента ST і в ряді випадків транзиторні порушення серцевого ритму (аж до мерехтіння передсердь) на висоті емоційної гіпервентиляції. Аналогічні електрокардіографічні порушення відзначаються у цих хворих і після виконання тесту с.гіпервентіляціей (швидких форсованих вдихів з короткими видихами протягом 30-45 с). Позитивні результати проби з гіпервентиляцією і негативні – тесту з дозованим фізичним навантаженням дозволяють думати про психогенному характері електрокардіографічних зрушень. Попередній прийом транквілізаторів перешкоджає зсуву сегмента ST донизу і негативізації зубців Т, що також може бути використано для диференціації електрокардіографічних змін, обумовлених гипервентиляцией або органічним ураженням серцевого м’яза.
Додаткова інформація:
Також:
- задишка при неврозі