Наш досвід лікування саркоми м’яких тканин

Наш досвід лікування саркоми м’яких тканин

Введення

Саркоми м’яких тканин являють собою одну з найменш вивчених груп злоякісних пухлин у собак і кішок. Вони дуже різноманітні за гістологічною структурою, швидкості росту, здатності до метастазування і реакції на лікування. Їх частота народження становить приблизно 15% від усіх злоякісних новоутворень у домашніх тварин. Проте вони займають 4-е місце з причини смертності серед онкологічних захворювань собак і кішок. Це говорить про те, що ефективність лікування сарком м’яких тканин у ветеринарії знаходиться на досить низькому рівні.

Проблема ефективного лікування сарком м’яких тканин пов’язана з кількома факторами. По-перше, це розмаїття морфологічних форм пухлин і трудність первинної цитологічної діагностики виду пухлини. По-друге, необхідність неухильно дотримуватися всі принципи онкологічної хірургії при видаленні саркоми з організму тварини. По-третє, специфічність чутливості різних морфологічних форм пухлин до променевої та хіміотерапії. Виходячи з цього, нам би хотілося поділитися з колегами нашим досвідом лікування сарком м’яких тканин у собак і кішок для того, щоб спільно розробити найбільш оптимальний підхід до лікування цих агресивних злоякісних пухлин.

Що таке саркоми

З самого початку необхідно визначити види злоякісних новоутворень, які відносять до великої групи сарком м’яких тканин. Саркомами м’яких тканин називають мезенхімальні пухлини, розташовані поза скелета і внутрішніх органів. У 2002 році вийшла уточнена класифікація ВООЗ пухлин шкіри та м’яких тканин у домашніх тварин.

Злоякісні пухлини фіброзної тканини

Злоякісні пухлини жирової тканини

Злоякісні гладком’язові пухлини

Злоякісні пухлини поперечнополосатих м’язів

Злоякісні пухлини периферичних нервів

Злоякісні пухлини синовіальних оболонок

Злоякісні гістіоцитарні пухлини

Злоякісні некласифіковані пухлини

Стадії

При 4-й стадії процесу хірургічне видалення пухлини виправдано, тільки якщо це значно поліпшить якість життя пацієнта, наприклад, прибере больовий синдром. Перед плануванням операції ми завжди ретельно проводимо діагностику наявності віддалених метастазів в організмі хворої тварини. Для цього необхідно провести рентген-діагностику грудної клітини і узі черевної порожнини. Метастатична здатність сарком залежить від гістотіпа пухлини:

Методи лікування

• абластичності – повне видалення пухлинних клітин з організму і недопущення їх потрапляння в опера-ционную рану під час операції. Найголовніше при абластичності видаленні саркоми м’яких тканин – правильно визначити межі резекції пухлини в здорових тканинах. При зростанні саркома здавлює навколишні тканини, при цьому утворюється так звана псевдокапсула – ділянка ущільнених тканин навколо пухлини. Ця псевдокапсула не є бар’єром для проходження пухлинних клітин, тому при видаленні пухлини межа резекції повинна проходити не ближче 3 см від меж псевдокапсулу. Для поствакцинальной саркоми кішок мінімальна відстань до краю пухлини є 5 см. Неприпустимо пошкоджувати капсулу при видаленні пухлини. Місце взяття біопсії обов’язково має потрапити в уда-ляем ділянку тканин. Часто при плануванні операції з видалення саркоми доводиться планувати і реконструктивну частина для закриття утворився дефекту після видалення пухлини. Слід пам’ятати, що після завершення онкологічної частини операції необхідно змінити рукавички і інструменти, щоб уникнути обсіменіння пухлинними клітинами операційної рани. Якщо на пухлини є виразки або інші пошкодження шкірного покриву, необхідно їх закрити стерильними салфет-ками, щоб рукавички і інструменти не стосувалися пухлинної тканини. Під час операції пухлина не слід брати в руки, стискати, натискати на неї, так як все це стимулює викид пухлинних клітин в кровотік організму.

• Принцип футлярности: саркоми м’яких тканин поширюються по міжфасціальних просторів, тому при їх видаленні необхідно видаляти всі анатомічні структури і тканини, що входять з нею в загальний фасціальний футляр, тобто всі м’язи і покривають їх фасції.

Алгоритм лікування мягкотканного освіти

Якщо пухлина виходить за межі м’язово-фасциальних кордонів, хірург повинен керуватися принципами зональності і блочності. Особливо це актуально при видаленні сарком, що мають лімфагенний шлях метастазування, в першу чергу рабдоме-саркоми, гистиоцитарной саркоми і гемангіосаркома. Такі пухлини повинні віддалятися єдиним блоком, з захопленням всіх тканин в зоні регіонарного лімфовідтоку. Наявність пухлинних клітин в регіонарних лімфатичних вузлах є поганим прогностичним фактором. Однак збільшення регіонарних лімфатичних вузлів ще не говорить про наявність в них пухлинних клітин. Ми зустрічали випадок, коли після гістологічного дослідження видалених збільшених лімфовузлів у собак з саркомою м’яких тканин пухлинних клітин не знаходили і ставили діагноз – реактивна гіперплазія. Таким пацієнтам ми не призначали системну хіміотерапію.

При хірургічному видаленні сарком м’яких тканин можна використовувати прийоми антибластики. У своїй практиці ми пробували інтраопераційне опромінення операційної рани і інтраопераційне використання фотодинамічної терапії. Використання іонізуючого випромінювання интраоперационно пов’язано з великими технічними складностями, оскільки джерело іонізуючого випромінювання знаходиться за межами нашої клініки. Також ми зіткнулися з подовженням післяопераційного періоду та ускладненнями при загоєнні операційного шва.

При використанні фотодинамічної терапії интраоперационно ми за 1 годину до операції вводили пацієнтові дозу фотодітазіна 1 мг / кг ваги. Видаляли новоутворення і опромінювали ложе пухлини лазером з довжиною хвилі 661 нм. З післяопераційних ускладнень помічали тільки набряклість операційного шва на 3-й-7-й день і наявність сероми.

З технічних складнощів слід відзначити необхідність знаходження пацієнта після фотодинамічної терапії 24 години в темному приміщенні. Після хірургічної операції віддалений матеріал повинен бути спрямований на гістологічне дослідження.

Основним фактором прогнозу є наявність пухлинних клітин по краю резекції. Щоб морфолог міг достовірно визначити їх присутність, необхідно перед фіксацією спеціальною фарбою профарбувати всі поверхні препарату, які стикалися з тканинами організму. Коли для дослідження неможливо уявити весь віддалений матеріал, слід зазначити фарбою найбільш підозрілі ділянки. У разі знаходження пухлинних клітин в профарбованих ділянках операція вважається нерадикальної і тваринному потрібне додаткове лікування. Найбільш ефективним вважається повторна операція, з видаленням операційного рубця і захопленням по 5 см тканини в кожну сторону, також можна використовувати післяопераційне опромінення кордонів резекції і навколишніх тканин. Ми використовуємо ад’ювантну променеву терапію при позитивних краях резекції, при рабдоміосаркома, при саркомах високого ступеня злоякісності – G

. Починаємо променеву терапію не пізніше 10-14 дня після операції в дозі СОД 50-60 Гр. Доза за одну фракцію – 5 Гр. Використовуються широкі поля опромінення, відступаючи по 5-7 см від меж резекції. Сеанси променевої терапії проводяться 3-5 разів на тиждень, із застосуванням седації. Час сеансу звичайно 5-10 хвилин, для седації використовуються препарати короткої дії: пофол і домітор з антіседаном. Ускладнень, пов’язаних з анестезією у нас не було.

Інтервал між проведенням курсу променевої терапії і операцією повинен становити не більше 2-3 тижнів. Через це після проведення неоад’ювантної променевої терапії реєструється велика кількість післяопераційних ускладнень, до 40%. При порівнянні передопераційної та післяопераційної променевої терапії при саркомах м’яких тканин не було виявлено статично значимої різниці в ефективності. У своїй практиці ми використовуємо тільки ад’ювантну променеву терапію.

), особливо у випадку гістологічно підтвердженою гистиоцитарной саркомі, лімфангіосаркоми, синовіальної саркомі, гемангіосаркома і рабдом-міосаркоме ми використовуємо ад’ювантна хіміотерапію. В якості хіміотерапевтичного агента використовується доксорубіцин в монорежиме або його поєднання з циклофосфаном. За даними метаналіза рандомізованих досліджень в гуманній медицині, доксорубіцин знижує ризик місцевого та системного рецидиву з тенденцією до збільшення виживаності, яка краще простежувалася при локалізації пухлини на кінцівки. Однак у ветеринарії такі дослідження не проводилися. Інші поєднання доксорубіцину не показали більшої ефективності в порівнянні з доксорубіцином в монорежиме.

Протокол адьювантной хіміотерапії

Починаємо хіміотерапію на 10-й-14-й день після операції. Слід пам’ятати, що доксорубіцин є досить токсичним хіміопрепаратом. Він викликає різні анафілактичні реакції, миелосупрессию, кардиотоксичность у собак при комулятивний дозі більше 180 мг / м

і нефротоксичність у кішок. Все це необхідно враховувати при проведенні курсу хіміотерапії. В якості додаткового лікарського лікування після хірургічної операції можливе застосування Метрономного хіміотерапії, яка спрямована на уповільнення ангіогенезу в пухлині і на придушення регуляторних Т клітин, які необхідні для росту пухлини. При цьому протоколі хіміотерапевтичні препарати даються в знижених дозах в щоденному режимі тривалий час. Ми використовуємо поєднання піроксикаму в дозі 0,3 мг / кг і циклофосфану в дозі 15 мг / м

При комплексному лікуванні сарком м’яких тканин слід особливо виділити рабдоміосаркому. Ця пухлина є однією з найагресивніших серед мягкотканних новоутворень. Тим не менш, вона краще за інших сарком піддається лікуванню променевої та хіміотерапією. У тварин вона найчастіше локалізується на кінцівках, але може з’являтися і в інших частинах тіла (молочна залоза, нижня щелепа). Для лікування рабдоміосаркоми ми завжди застосовуємо адьювантного променеву терапію, незалежно від ступеня злоякісності пухлини та стану країв резекції. Рабдоміосаркома активно метастазує, тому адьювантная хіміотерапія, повинна входити до складу комплексного лікування.

Протокол при рабдоміосаркома

Для кішок однією з найагресивніших сарком м’яких тканин є поствакцинальная фібросаркома. Її назва пов’язана з гіпотезою про те, що причиною виникнення даної пухлини є ад’ювант, що входить до складу багатьох вакцин. Викликаючи хронічне запалення з проліферацією в зоні ін’єкції, він стає пусковим механізмом розвитку саркоми. Також є дані про вірусну природу захворювання і про генетичну схильність певних ліній кішок до розвитку даного новоутворення. Ця пухлина володіє агресивним інвазивним ростом і має мінімальний час подвоєння пухлини – 9 днів, для порівняння сама агресивна пухлина молочної залози має швидкість подвоєння пухлинної маси – 30 днів. Поствакцинальна саркома метастазує нечасто, менш ніж в 20% випадків і, як правило, в запущених випадках або після нерадикальної операції при виникненні рецидиву. Тому для лікування тварини необхідно якомога раніше діагностувати хворобу і провести радикальну операцію. Будь ветеринарний лікар повинен розвивати в собі онкологічну настороженість і проводити цитологічне дослідження ущільнень у кішок в місці проведення вакцинації або введення ін’єкційних препаратів. Що насторожують ознаками розвитку фібросаркоми є:

Для абластіческого видалення даної пухлини необхідно провести широке висічення новоутворення. Хірургічні кордону повинні становити не менше 2 см від краю пухлини, однак і цього може виявитися недостатнім. Серед деяких ветеринарних онкологів в даний час існує думка, що безпечним слід вважати відстань в 5 см від видимої межі пухлини. Ефективність променевої та хіміотерапії на додаток до хірургічного лікування поствакцинальной фібросаркоми кішок в даний час вивчається. На нашу думку, адьювантная хіміотерапія виправдана за наявності позитивного краю резекції. Існують дослідження, які показують збільшення тривалості життя кішок при використанні адьювантной хіміотерапії доксорубіцином в монорежиме, проте ці дані потребують додаткового вивчення. В якості профілактики і для поліпшення можливої ??резектабільності пухлини можна запропонувати наступні заходи:

Висновки

Підводячи підсумки, нам хотілося б зупинитися на власних помилках, що зустрічалися при лікуванні сарком м’яких тканин у собак і кішок. По-перше, це невірно розрахований обсяг операції. Як показує практика, іноді хірург, йдучи на поводу у господарів, може поступитися радикальністю операції для зменшення травматичності втручання. Таке малодушність може коштувати життя пацієнта, тому що рецидивна пухлина володіє, як правило, більш високим ступенем злоякісності і частіше метастазує. Друге, не правильно відмовлятися від хіміотерапії у разі сарком високого ступеня злоякісності (G

) або за наявності діагнозу «рабдоміосаркома». Ми на своєму досвіді знаємо, як гірко виявляти віддалені метастази після проведення складного хірургічного втручання і успішної реабілітації тварини. Ад’ювантна хіміотерапію не слід затягувати, так як це дає можливість пухлинним клітинам успішно ділитися і метастазировать. І, на закінчення, хотілося б застерегти від прийняття рішень про евтаназію тварини тільки на підставі цитологічного диаг-ноза. У нашій практиці було достатньо випадків, коли після видалення новоутворення та проведення гістологічного дослідження прогноз значно поліпшувався, і пацієнт жив довго і щасливо. Сподіваюся, наш досвід допоможе колегам, і вони будуть успішно лікувати своїх пацієнтів з цим складним і агресивним ново-освітою.

Література

заг��зка...

Також:

  • лікування після видалення фібросаркоми
  • променева терапія саркома мяких тканин

Коментування вимкнено.

_0.73MB/0.01183 sec