����¯�¿�½������°������³����¯�¿�½����¯�¿�½������·������º������°...

Актуальні питання лікування онкологічних захворювань у тварин

Мастоцітома собак: етіологія, клініка, діагностика та лікування

Введення

Гладкі клітини можна виявити в будь-якій тканині, проте найбільша їх кількість локалізується в дерміі підшкірній жировій клітковині, а також слизових оболонках ШКТ та дихальних шляхів. Це клітини мезенхимальной природи, попередники яких утворюються в кістковому мозку, потім мігрують через стінки судин і проходять диференціювання в тканинах. Тривалість їх життя складає близько місяця.

Гладкі клітини є важливим компонентом шкірної іммуннологіческім системи (SIS – skin immune system), що бере участь у відповіді на проникнення чужорідних агентів. Вони несуть на своїй поверхні імуноглобуліни класу Е (IgЕ). Основна функція мастоцитов полягає в синтезі медіаторів запалення, які накопичуються в цитоплазматичних гранулах. При первинному і, особливо, повторному проникненні антигену спостерігається збільшення числа огрядних клітин, їх поверхневі IgЕ зв’язуються з антигеном, і відбувається масовий вихід гранул з цитоплазми. У відповідь на стимуляцію різними факторами (нейропептиди, що виділяються з нервових закінчень, різні цитокіни, гістамін-рилізинг фактор, інтерлейкін-1, тромбін та ін), гладкі клітини мігрують у кішок в епідерміс, а у собак в сітчастому шарі дерми. Вивільнення біологічно активних речовин з гранул, локалізованих в цитоплазмі, надає неспецифічну стимулюючу вплив на процеси проліферації і диференціювання імунокомпетентних клітин (Т-і В-лімфоцитів). Поява в тканинах надлишку гістаміну призводить до збільшення числа еозинофілів, які беруть участь у його руйнуванні. Еозинофіли також у свою чергу беруть участь в активації макрофагів. Таким чином, відбувається запуск цілого каскаду клітинних реакцій.

Епізоотичні дані

Мастоцітома одна з найбільш часто зустрічаються пухлин шкіри собак; за даними літератури, частота народження Мастоцітома становить 16-21% від усіх новоутворень шкіри [13]. Пухлина також може виникати в інших тканинах ретикулоендотеліальної системи: у печінці, нирках, кістковому мозку, що позначається терміном «системний мастоцитоз». Біологічне поведінка системного мастоцитоз значно відрізняється від шкірних мастоцита. Середній вік хворих собак – 9 років, проте пухлина може розвиватися в будь-якому віці.

Клінічно Мастоцітома може проявлятися у вигляді одиничного вузла або множинних новоутворень на шкірі (рис. 1,2,3). Згідно з даними іноземної літератури, на останню форму припадає близько 15% [5]. За даними нашої клініки, множинні Мастоцітома мають велику частоту народження, що, однак, може бути пов’язано з більш пізньою діагностикою.

Для Мастоцітома виявлена ??породна схильність. Згідно з літературними даними, найбільш часто пухлина діагностується у таких порід: боксер, бульдог, бігль, бостон тер’єр, пітбультер’єр, шарпей, лабрадор ретривер, англійський сетер. За даними нашої клініки, найчастіше пухлина діагностується у шарпея.

Етіологія

У цитоплазмі гладких кліток виявлені рецептори до статевих гормонів – естрогенів і тестостерону. В одному дослідженні було показано [6], що самки мають більш сприятливий прогноз після хіміотерапії. Це може свідчити про роль гормонів у розвитку пухлини.

Останнім часом велика увага приділяється пошуку генів, які можуть бути асоційовані з розвитком Мастоцітома. Нещодавно були виявлені мутації в гені c- kit в деяких клітинних лініях і зразках тканин Мастоцітома собак, а також людини, миші та щури. Цей ген кодує рецептор (Kit) на мембрані попередників огрядних клітин у кістковому мозку, який пов’язує стовбурової фактор росту мастоцитов (stem cell factor, SCF). Цей ростовий фактор має стимулюючий вплив на проліферацію та диференціювання попередників у зрілі гладкі клітини. Мутації в гені викликають зміна просторової структури рецептора, що призводить до запуску каскаду біохімічних реакцій без зв’язування самого ростового фактора [2,7,11,14]. За даними досліджень в області гуманної генетики, точкові мутації в гені часто асоційовані з мастоцитозом дорослих [2].

  Забарвлення шарпеев -

Біологічне поведінку і клінічні симптоми

Клінічний прояв мастоцита різна і залежить від локалізації пухлини і ступеня її злоякісності. Мастоцітома – «великий імітатор». Вона може бути представлена ??як у вигляді повільно зростаючої пухлини, добре обмеженою від оточуючих тканин, так і швидко зростаючих, погано обмежених пухлин, що супроводжуються набряком і запаленням навколишніх тканин.

Найбільш часто Мастоцітома представлені одиничними вузлами в дермі діаметром до 3 см, при цьому відзначається алопеція над пухлиною, запалення і еритема шкіри (рис. 1). При наявності пухлини з низькою диференціюванням клітин відзначають значні гіперемію і набряк ложа пухлини, флуктуації її в розмірах і болючість при пальпації (синдром Darier). Цей феномен обумовлений дегрануляції тучних клітин з вивільненням біологічно активних речовин з гранул в цитоплазмі: гістаміну, гепарину, простагландинів. У результаті вивільнення гістаміну відбувається збільшення судинної проникності, розширення капілярів, венул і термінальних артеріол, що призводять до зниження тиску, стимуляція шлункової секреції. Гістамін робить також шкідливу вплив на тромбоцити, допомагаючи вивільненню з них серотоніну. Гепарин сприяє розвитку геморагічних проявів. Еозинофільний хемотаксичний фактор анафілаксії обумовлює помірну еозинофілію – часте явище при мастоцитоз.

Пухлина також може розташовуватися в підшкірній жировій клітковині, при цьому вона може бути помилково діагностовано як ліпома. У зв’язку з таким різним біологічним поведінкою мастоцита рекомендується проводити цитологічне дослідження з тих новоутворень шкіри, які мають консистенцію, подібну до такої ліпоми.

Мастоцітома можуть метастазувати як лімфогенним шляхом – в регіонарні лімфатичні вузли, так і гематогенним – в печінку, селезінку, нирки, легені (рідко) і кістковий мозок (системний мастоцитоз). Разом з тим, пухлина володіє гетерогенним поведінкою. Високо диференційовані пухлини мають низький потенціал метастазування – 10%. Метастатичний потенціал низько диференційованих пухлин високий і становить – 55-95%.

Діагностика

При зборі анамнезу особливу увагу необхідно приділяти наявності наступних загальних симптомів: болючість в області епігастрію, анорексія, блювота, кахексія, мелена. Їх наявність свідчить про розвиток паранеопластического синдрому, механізм якого полягає у вивільненні біологічно активних пептидів з огрядних кліток, зв’язуванні їх з гістаміновими рецепторами слизової оболонки шлунка. Це проявляється симптомами подразнення шлунково-кишкового тракту.

Для виключення віддалених метастазів і визначення клінічної стадії захворювання необхідно проводити додаткові дослідження: біохімічний та клінічний аналізи крові, УЗД черевної порожнини, рентгенограму грудної клітки, аспіраційну біопсію з регіонарних лімфатичних вузлів, а також цито-або гістологічне дослідження кісткового мозку. Критерієм інфільтрації кісткового мозку, який був визначений O ‘Keefe з співавт. (1987), є наявність більше 10 огрядних клітин з 1000 клітин мазка.

Отримання зразка клітин для цитологічного дослідження з новоутворення отримують при проведенні аспіраційної біопсії. При фарбуванні за Романовським виявляють округлі клітини від дрібних до середнього розміру з вільно лежачими в цитоплазмі дрібними гранулами, що володіють властивістю метахромазії (рис. 5, 6). Ці гранули містять гістамін, фактори хемотаксису, протеолітичні ферменти, вазоактивні субстанції, відповідальні за прояв імунологічних реакцій.

  Чакри або енергетичні центри., Центр Додаткового Освіти "Задзеркалля"

Малюнок 6. Низько диференційована Мастоцітома, забарвлення за Лейшману. Низько диференційовані гладкі клітини з анизоцитозом і анізокаріозом. Цитоплазма містить дрібні рідкісні червоні гранули. Також зустрічається кілька еозинофілів.

Необхідно пам’ятати, що гладкі клітини в нормі виявляються в невеликій кількості в аспіратах лімфовузлів, селезінки і кісткового мозок. У нормальної тканини виявляються 0-1 мастоцит в полі зору (<1% від усіх клітин). Збільшення їх кількості до 1-5 в п.з. (10% від всіх клітин) властиво для гіперчутливої ??шкіри. При цитологічному дослідженні аспіратів Мастоцітома зазвичай виявляються до 50% мастоцитов від всіх клітин [8]. У зв'язку з цим необхідно проводити диференційний діагноз між Мастоцітома і хронічним неспецифічним запаленням тканин.

Endicott з співавт. (2007) провели дослідження за участю 157 собак з шкірними Мастоцітома, що мають різні стадії і диференціювання клітин. За даними авторів, лише 4,5% усіх тварин мали інфільтрацію кісткового мозку мастоцитами. Таким чином, необхідність у рутинному проведенні цитологічного дослідження кісткового мозку не представляється необхідною. Проведення її показано лише за наявності низько диференційованих мастоцита, великий обсяг пухлини та інших несприятливих прогностичних ознаках

Недоліком цитологічного дослідження є те, що воно не дозволяє встановити ступінь диференціювання клітин, яка є важливим прогностичним ознакою. Остаточний діагноз встановлюється тільки на підставі гістологічного дослідження.

Поряд з класичною забарвленням гістологічних препаратів гематоксилін-еозином, бажано проведення специфічного фарбування на гладкі клітини толуїдиновим синім. При гістологічної забарвленні мастоцита толуїдиновим синім виявляють округлі клітини з гіперхромними ядрами і темно-синіми цитоплазматичними гранулами (рис. 7).

Класифікація

Згідно гістологічної класифікації за Патнаік (1984), всі Мастоцітома можна розділити на високо, середньо і низько диференційовані (табл. 1), що розрізняються за своїм біологічним поведінці [13]. Гістологічна класифікація має велике значення для прогнозування біологічної поведінки Мастоцітома і визначення тактики лікування.

Лікування

При первинному надходженні тваринного, як правило, показано призначення преднізолону в дозі 2 мг / кг маси тіла на добу, щодня. За наявності пухлин до 3 см в діаметрі в деяких випадках відзначається ремісія захворювання. При одиничних Мастоцітома розміром більше 3 см і множинних пухлинах преднізолон показаний для зниження запалення м’яких тканин ложа пухлини. До теперішнього часу залишається спірним, чи володіють глюкокортикоїди істинним протипухлинною ефектом або протизапальну. У разі, коли власники відмовляються від хіміотерапевтичного лікування, преднізолон призначають паліативно в монорежимі.

Оскільки Мастоцітома володіє значною інвазією в навколишні тканини, хірургічне видалення пухлини показано тільки при можливості висічення її із захопленням здорових тканин не менше 2-3 см і 1 фасцію вглиб, тобто при 1 і 2 стадіях захворювання. Пухлини, видалені без широкого захвату, а також низько диференційовані Мастоцітома мають високу частоту рецидивування (мал. 5) [11].

При маніпуляціях можливо масивне вивільнення біологічно активних речовин і розвиток алергічних реакцій аж до анафілактичного шоку, у зв’язку з чим перед втручанням показано призначення антигістамінних препаратів.

Променева терапія може бути як основним, так і додатковим методом лікування Мастоцітома. Чутливість мастоцита до дистанційної променевої терапії визначається ступенем диференціювання клітин і розміром первинної пухлини. Із збільшенням розміру новоутворення ефективність опромінення знижується. Низько диференційовані пухлини високо радіочутливі, високо диференційовані дають поганий відповідь на опромінення.

  Підшкірний кліщ у собак. - Про йоркширських тер'єрів розплідника "ЛЮБАВА"

В якості основного методу лікування променева терапія показана при Мастоцітома низького ступеня диференціювання клітин, а також при нерезектабельних пухлинах, тобто неможливості висічення її з великим захопленням навколишніх тканин. Опромінення проводять у сумарній осередкової (СОД) дозі 40-55 ігор (рис. 8).

За наявності множинних мастоцита, нерезектабельних пухлинах і метастазів у регіонарних лімфовузлах і віддалених органах показана системна хіміотерапія. На цей момент існує ряд протоколів, застосовуваних для хіміотерапевтичного лікування Мастоцітома, що розрізняються як по відсотку часткових і повних ремісій, так і ступеня токсичності (табл. 3). Найбільш часто проведеними проколами в нашій клініці є СМІТТЯ і АСОР, які дають задовільну частоту часткових і повних ремісій і відносно низьку частоту токсичних реакцій.

Прогноз

Незважаючи на те, що Мастоцітома володіють різним поведінкою і неможливо дати точних прогностичних даних про перебіг хвороби, існує ряд прогностичних ознак, які дозволяють нам говорити про більш-менш сприятливому прогнозі захворювання. Факторами, що обумовлюють поведінку пухлини, є:

Ступінь диференціювання. Високо диференційовані пухлини мають більш доброякісний перебіг; середньо диференційовані Мастоцітома місцево агресивні, можуть метастазувати; низько диференційовані Мастоцітома мають як місцево, так і системно агресивну поведінку.

Локалізація. Раніше передбачалося, що пухлини з локалізацією в області препуция і міжпальцевих проміжків обумовлюють більш несприятливий прогноз, що до справжнього моменту не має підтвердження. Менш сприятливий прогноз мають пухлини в ротовій порожнині і на інших слизових оболонках.

Моніторинг пацієнтів

Після успішно проведеного лікування необхідно проводити моніторинг пацієнтів і оцінку динаміки злоякісного росту на 1, 3, 6, 9, 12, 15 і 18 місяців після закінчення лікування. Тваринам проводять фізикальне обстеження, УЗД черевної порожнини і, при необхідності, аспіраційну біопсія з лімфовузлів для виключення віддалених метастазів.

Системний мастоцитоз

Особливий випадок тучноклеточний пухлини являє собою «системний мастоцитоз» – дисемінація огрядних клітин в органах ретикулоендотеліальної системи. Клінічно симптоми захворювання обумовлені інфільтрацією мастоцитами різних органів, а також вивільненням з них медіаторів запалення, що проявляється слабкістю, анорексією, кахексією, блювотою і діареєю. При проведенні обстеження виявляють лімоаденопатію, сплено-і гепатомегалию, плевральний і перитонеальний випоти, що містять велику кількість мастоцитов, а також дисемінацію огрядних клітин при цитологічному дослідженні кісткового мозку (рис. 9) [12]. Як правило, вісцеральному мастоцитозом передує розвиток низько диференційованих одиночних або множинних мастоцита [12].

Прикінцеві положення

Ступінь радіочутливості мастоцита визначається ступенем диференціювання клітин. Променева терапія показана при Мастоцітома низького ступеня диференціювання клітин і нерезектабельних пухлинах (СОД 40-55 ігор), а також у перед-і післяопераційному періоді.

Список цитованої літератури:

Endicott MM, Charney SC, McKnight JA, Loar AS, Barger AM, Bergman PJ: Clinicopathological findings and results of bone marrow aspiration in dogs with cutaneous mast cell tumours: 157 cases (1999 – 2002). Veterinary and Comparative Oncology, 5 -1: 31 – 37, 2007.