����¯�¿�½������°������³����¯�¿�½����¯�¿�½������·������º������°...

Кровотечі з варикозних вен стравоходу

Одним з найбільш складних і невирішених питань приватної хірургії вважаються кровотечі з варикозних вен стравоходу і кардії, які є однією з основних причин смерті хворих з синдромом портальної гіпертензії. Летальністьпри цьому досягає 25-72% [147].

тонкокишечного кровотеча при варикозних венах шлунка відноситься до незвичайних ускладнень. Проблема рецидиву кровотечі обумовлена ??або локальними змінами в печінці, або порушенням шунтування в портальній системі. У роботі D. В. Lashley і співавт. [356] повідомляється про випадок масивного рецидивуючого кровотечі у хворого без значного підйому тиску в портальній системі. Отже, цей хворий не був кандидатом для операції шунтування. З використанням трансюгулярного чреспеченочную підходу до портальної вені була виконана емболізація для зупинки кровотечі, яка пройшла без ускладнень. У хворого згодом епізодів кровотечі не було.

Незважаючи на наявність різних методів дослідження в діагностиці шлункових кровотеч у хворих з портальною гіпертензією, не втратили свого значення анамнез захворювання і фізикальне обстеження хворого. Необхідність поглибленого фізикального обстеження в цих випадках диктується тим обставиною, що хворі з шлунково-кишковою кровотечею поступають в невідкладному порядку і часто в нічний час, коли використання інструментальних методів дослідження буває різко обмеженим або навіть неможливим.

Проте найчастіше діагностика шлункової кровотечі на грунті портальної гіпертензії досить проста: з анамнезу вже відомі цироз печінки, повторні шлункові кровотечі та неодноразова госпіталізація хворого з цього приводу, збільшена селезінка і асцит, а при фіброезофагогастроскопіі виявляються розширені, укриті виразками і кровоточать вени в нижній частині стравоходу і кардіального відділу шлунка.

Але в ряді випадків діагностика шлункової кровотечі у таких хворих виявляється непростою. При масивної крововтрати розширені вени часто спадаються і стають для ендоскопіст непомітними, особливо на тлі часто зустрічається при цьому ерозивно-виразкового рефлюкс-езофагіту на грунті недостатності запирательной функції кардіального жому або ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми. При цьому рефлюкс-езофагіт сам по собі може бути причиною стравохідного кровотечі. Більш того, при масивній крововтраті з варикозних вен при портальній гіпертензії збільшена селезінка різко зменшується в розмірах і стає непальпованих. Наявність асциту в поєднанні з шлунковою кровотечею може бути ускладненням раку шлунка IV стадії.

Відомо також, що у хворих на цироз печінки часто виникають виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, які ускладнюються кровотечею. У цих випадках ендоскопіст, виявивши варикозні вени стравохідно-шлункового переходу, перебуває під “гіпнозом” цієї знахідки і пропускає кровоточить виразку. До того ж наявність крові в шлунку ускладнює огляд цього органу та дванадцятипалої кишки. Все це схиляє лікаря до застосування зонда Блекмора і симптоматичної терапії.

За даними I. Kantorova і співавт. [351], протягом 7 років в ендоскопічній центрі травматологічному госпіталю м. Брно лікувалися 824 хворих (624 чоловіків і 200 жінок) з варикозними венами стравоходу із застосуванням склеротерапії, чи-гірованія та ін’єкцій в тканини для розвитку спайкового процесу. З одним або більше рецидивів кровотечі лікувалися 659 хворих і залишилися 165 отримували профілактичну терапію. Рецидив гострої кровотечі з верхнього відділу шлунково-кишкового тракту зустрівся з 1-го січня 1990 р. по 30 квітня 1997 у 212 з них. У 157 (74%) хворих підтвердилося при ендоскопії передбачуване кровотеча з варикозних вен, але у 55 (26%) – було виявлено кровотеча з іншого джерела в шлунково-кишковому тракті. Кровотеча з гастродуо-денального виразки і гастропатия були виявлені у 7 (3%) хворих. Автори привертають увагу до того факту, що у великій групі хворих з варикозними венами стравоходу подвійної джерело кровотечі зустрівся у 25% хворих. Вони роблять висновок, що у хворих з попередньо відомим діагнозом розширення вен стравоходу у разі рецидиву кровотечі необхідно виконувати невідкладну ендоскопію не тільки стравоходу, але і всього верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. Лікувальні омани можуть зустрічатися у 25% хворих, якщо рецидив кровотечі з варикозних вен буде очікуємо і автоматично лікування зведеться до введення зонда-балона. Хворому може бути завдано шкоди при затримці лікування кровотечі з іншого джерела.

  Діабет у собак

На жаль, на хворих з шлунковою кровотечею і цирозом печінки нерідко дивляться з безнадією, вони гинуть від триваючого кровотечі, а на секції з жахом для лікуючих лікарів виявляється виразка шлунка або дванадцятипалої кишки з великим посудиною в кратері, що стала причиною смерті хворого.

Складним і невирішеним питанням залишається вибір методу лікування хворих з портальною гіпертензією, ускладненою гострою кровотечею з варикозних вен стравохідно-кардіальної зони. Число запропонованих операцій при цьому захворюванні не піддається обліку.

У широкій хірургічній практиці найчастіше вдаються до роз’єднання систем ворітної і порожнистої вен шляхом прошивання і перев’язки розширених вен в області стравохідно-шлункового переходу. Така операція може виконуватися за допомогою зшивачів. Всі ці втручання Паліативна, рецидиви кровотечі після них часті, а летальність висока. Однак деякі автори і за допомогою прошивання варикозних вен під контролем ультразвукової флоуметрии домагаються задовільних результатів [75]. Правда, число спостережень невелика, і метод не отримав ще широкого застосування. З 46 наших хворих, оперованих такими способами на висоті кровотечі, померли в ранньому післяопераційному періоді 30 (65%). Причиною смерті найчастіше бувають печінкова недостатність і рецидиви кровотечі. Віддалені результати показують значні переваги оперативної декомпресії портальної системи в порівнянні з іншими методами лікування.

Що стосується різного роду межсосудістих анастомозів на висоті кровотечі, що розвантажують портальну систему, то такі втручання, як правило, поза компетенцією широкого кола хірургів і доступні спеціалізованим установам [112], а й за цих умов невдачі бувають дуже часто.

 

Однак, як би там не було, при надходженні хворого з кровотечею з варикозних вен стравоходу і кардії йдеться про надання невідкладної допомоги. Рекомендується починати з застосування балонної тампонади стравоходу за допомогою зонда Блекмора протягом 24 год в поєднанні з введенням вазопресину, питуитрина та антацидних препаратів. Б. Н. Котів [112] таким способом добився гемостазу у 55 (76,4%) хворих з 72. Для профілактики рецидиву кровотечі курс лікарської терапії вазоактивними засобами повторюють, додаючи обзидан, анаприлін, ізокет, сандостатин і його аналоги. Однак і при такій інтенсивної лікарської терапії рецидив кровотечі настає у У3 хворих.

Не останнє місце в лікуванні таких хворих займає ендоскопічна склеротерапія розширених вен стравоходу гідрогелем і етоксісклерола та іншими склерозирующими препаратами [112, 228], що вводяться інтра-та паравазально. Слід зазначити, що і при такому лікуванні, до речі, малодоступному в загальній клінічній практиці, невдачі переслідують близько 25% хворих. Більш того, склеротерапія при кровотечі з вен кардіального відділу шлунку майже неефективна [112]. Якщо ще врахувати високий ризик шунтуючих операцій на висоті кровотечі та їх недоступність в лікувальних установах загальнохірургічного профілю, куди переважно надходять такі хворі з невідкладної допомоги, то хірургічна допомога при неефективному консервативному лікуванні зводиться до паліативних операцій.

Зміст цих втручань включає: спленектомію з перев’язкою лівої шлункової і параезофагеальних вен, перев’язку лівих шлункових судин, селезінкової артерії і деваскулярізацію зводу і кардії шлунка, ізольоване прошивання кровоточивих варикозних вен стравоходу і шлунка, транссекцію стравоходу та ін Більшість цих операцій на висоті кровотечі супроводжуються не тільки великою частотою рецидиву кровотечі, але і високою летальністю.

Результати наших досліджень свідчать про те, що ефект паліативних втручань, в першу чергу у вигляді ізольованого прошивания варикозних вен або в поєднанні з перев’язкою лівих шлункових артерії і вени, можна істотно підвищити за рахунок стовбурової поддіафрагмальной ваготомії з пилоропластикой [131,141]. < / p>

Для з’ясування даного питання співробітником нашої кафедри Н. Н. Лебедєвим [141] вивчено вплив стовбурової ваготомії на тиск в ворітної вени, від величини якого, як відомо, залежать тяжкість і тривалість шлункового кровотечі. Спочатку це питання було вивчено в експерименті на собаках (3 серії дослідів з 10 собак в кожній серії). Перша серія дослідів була контрольною. У ній вивчався вплив внутрішньовенного тіопенталовий наркозу і лапаротомії на тиск в системі ворітної вени здорового собаки. У другій серії вивчено вплив стовбурової поддіафрагмальной ваготомії з пилоропластикой по Гейнеке-Микуличі на тиск в ворітної вени у здорової собаки. У третій серії стовбурова ваготомія з пилоропластикой проводилася собакам з попередньо створеним стенозом ворітної вени на% її просвіту (експериментальна модель портальної гіпертензії).

 

У всіх серіях експериментів тиск в ворітної вени вимірювали за допомогою апарату Вальдмана до операції, через 10 хв, 2 год, а також на 3, 9 і 14-у добу після втручання, тобто протягом того часу, коли в повсякденній клінічній практиці в більшості випадків визначається найближчий результат операції з приводу гострого шлункового кровотечі. Тиск в ворітної вени всякий раз вимірювали прямим методом під час лапаротомії. Отримані результати обробляли за допомогою варіаційної статистики.

За даними досліджень видно, що тіопенталовий наркоз і лапаротомія практично не змінюють тиску в ворітної вени, отже, в наступних серіях дослідів ними можна знехтувати. Що стосується стовбурової ваготомії, то після перетину блукаючих нервів тиск в системі ворітної вени знижується не менше ніж на 25% і залишається на цьому рівні принаймні протягом перших 2 тижнів.

Отримавши такі результати в експерименті, Н. М. Лебедєв [141] продовжив дослідження в клінічних умовах. Основу даної роботи склали спостереження за 26 хворими з виразкою дванадцятипалої кишки, ускладненою кровотечею. Всім хворим проведена стовбурова ваготомія з пилоропластикой і прошиванням виразки, яка кровоточить.

Для оцінки тиску в ворітної вени ми використовували пьезодатчик, який за допомогою роз’єму підключали до “Pressure-monitor – 1405-SP” (Данія) і до судинного катетеру, введеному в шлунково-сальникову вену. Катетер виводили назовні через окремий прокол черевної стінки. Для виключення похибок використовуваного приладу паралельно 10 хворим тиск в ворітної вени вимірювали за допомогою апарату Вальдмана, істотних відмінностей при цьому не отримано. У клінічних умовах після стовбурової ваготомії з пилоропластикой тиск в ворітної вени знижується ще значніше (на 44%) і залишається на цьому рівні протягом найближчих 2 тижнів.

Хворий П. В. П. 32 років, поступив в клініку 14.01.92 р. з приводу виразки дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею. При ФГС виявлена ??хронічна виразка цибулини дванадцятипалої кишки. Гемостаз визнаний стійким. Внутрішньошлунковий рН 1,4. 31.01.92 р. проведена стовбурова поддіафрагмальних ваготомія з пілоропластікоі по Фіннею. Канюлірована шлунково-сальнікове вена. Інтраопераційна рН-метрія шлунка через 10 хв після ваготомії показала, що рН становить 6,7 +0,2. Середні показники тиску в ворітної вени наведені нижче (табл. 4).

Як видно, протягом усього раннього післяопераційного періоду тиск в ворітної вени трималося на низьких величинах порівняно з доопераційному періодом. У задовільному стані хворий виписаний через 2 тижні після операції.

Було б спрощено розраховувати на незмінний успіх оперативного лікування гострої кровотечі з варикозних вен стравоходу і кардії за допомогою перев’язки судин у поєднанні зі стовбурової ваготомії. Проте позитивний результат такого втручання при нездійсненності більш радикальних операцій дозволяє мати його в хірургічному арсеналі.

Також читайте у цьому розділі: