Історія хвороби – гострий пієлонефрит
Історія хвороби – гострий пієлонефрит
МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ Пензенська ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ Кафедра «Хірургії» Курс урології Курсова робота Академічна історія хвороби Клінічний діагноз: Сечокам’яна хвороба. Камінь нижньої третини лівого сечоводу. Ниркова колька. Основне захворювання: Сечокам’яна хвороба. Камінь нижньої третини лівого сечоводу. Ускладнення: Ниркова колька. Пенза 2008р. Паспортна частина П.І.Б. пацієнта ——————————- Дата народження —————- —- г.; Вік — років; Професія ——————- Місце проживання – Дата і час надходження ———- ————- г. Попередній діагноз – Сечокам’яна хвороба. Клінічний діагноз – Сечокам’яна хвороба. Камінь нижньої третини лівого сечоводу. Ниркова колька. Дата курації ——————————– р.; Скарги Скарги на постійний ниючий біль у правій поперековій області, иррадиирующие в пах, що посилюються при навантаженні. Постійно турбують напади нудоти і блювоти. Температура тіла 37,7 С. Історія розвитку захворювання (A AM ESIS MORBI) Вважає себе хворою з ———–, коли вперше з’явилися гострі, інтенсивні, безперервні, що тягнуть болі в правій поперековій області. У зв’язку з цим хвора викликала швидку допомогу, після огляду лікаря хвора була доставлена ??в ОКБ ім. Бурденко з діагнозом «Гострий пієлонефрит». У лікарні вона була направлена ??на стаціонарне лікування в нефрологічне відділення. Історія життя (A AM ESIS VI AE) Ріст і розвиток відповідає віку. Короткі біографічні відомості: Народилася і росла в с.Чаадаевка. Єдина дитина в сім’ї. Щеплення згідно з графіком. Росла і розвивалася нормально. Матеріально-житлові умови нормальні. Харчується регулярно. Побутовий анамнез: проживає в квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечена задовільно. Харчування нормальне. Сімейний анамнез: незаміжня. Шкідливі звички: не курить; алкоголем не зловживає, наркотичні речовини не вживала (зі слів пацієнта). Перенесені захворювання і травми: ГРЗ, краснуха, вітрянка. Туберкульоз, новоутворення, венеричні, шкірні захворювання, психічні розлади, алкоголізм у себе і близьких родичів заперечує. Хворобою Боткіна не боліла. Епідеміологічний анамнез: інфекційний гепатит, черевний і висипний тифи, кишкові інфекції заперечує. Гемотрансфузійних анамнез: група крові – перша 0 (I), резус-фактор (Rh) – позитивний. Гемотрансфузій не було (зі слів пацієнта). Генетичний анамнез: не обтяжений. Мати здорова, шкідливих звичок немає. Гормональними препаратами, зі слів пацієнта, що не лікувався. Алергологічний анамнез: алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не зазначає. Гінекологічний анамнез: Менструальний цикл почався в 12 років, регулярний. Загальний огляд Загальний стан задовільний. Зовнішній вигляд відповідає віку. Свідомість ясна. Положення тіла – активне. Зріст – 164см. Вага – 50кг. Статура нормостеніческое, правильне, міцне. Вираз обличчя спокійний. Шкіра суха, тепла, без вогнищ депігментації, без судинних змін. Видимих ??пухлин не виявлено.
Нігті нормальної конфігурації, не ламкі. Підшкірна клітковина розвинена помірно. Набряків немає. М’язи розвинені нормально, симетричні з обох боків. Кістки не деформовані. Симптом & quo; барабанних паличок & quo; відсутня. Суглоби нормальної конфігурації. Очі без патологічного блиску, склери білі. Герпетичних висипань немає. Слизова губ блідо-рожевого забарвлення, без герпетичних висипань, рубців, тріщин. СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ. Частота дихальних рухів 20 в хвилину. Форма грудної клітки правильна, симетрична, обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилягають до задньої стінки грудної клітки. Хід ребер косою. Надключичні і підключичні ямки виражені добре. Міжреберні проміжки простежуються. Пальпація: грудна клітка Регідние, безболісна. Голосове тремтіння симетричне, не змінено. При порівняльній перкусії на симетричних ділянках грудної клітки ясний легеневий звук. Межі легень Нижня межа легень Зліва Справа Li ea paras er alis (окологрудінная) V міжребер’ї – Li ea mammilaris (серединно-ключично) VI ребро – Li ea axilaris a erior (передня пахвова) VII ребро VII ребро Li ea axilaris media (середня пахвова) VIII ребро VIII ребро Li ea axilaris pos. (Задня пахвова) IX ребро IX ребро Li ea scapularis (лопаткова) X ребро X ребро Li ea paraver ebralis (Навколохребцеві) XI ребро XI ребро Висота стояння верхівок легень Зліва Справа Спереду 3,5 см 3,5 см Ззаду на рівні VII шийного хребця Ширина полів Креніга справа і зліва по 7см Рухливість нижнього краю легень Зліва Справа Li ea mammilaris (серединно-ключично) 4 см – Li ea axilaris media (середня пахвова) 6,5 см 6,5 см Li ea scapularis (лопаткова) 4 см 4 см Аускультація: над усіма аускультативно точками вислуховується везикулярне дихання. Хрипів немає. СЕРЦЕВО – судинна система. При огляді області серця випинань, видимої пульсації не виявлено. Пальпація: верхівковий поштовх пальпується в V міжребер’ї зліва на 1 см досередини від лівої среднеключичной лінії, сила помірна. Серцевий поштовх і епігастральній пульсація відзначаються. Симптоми «котячого муркотіння» не виявлено. Перкусія. Межі відносної тупості серця. Праворуч на 1 см вправо від правого краю грудини в IV міжребер’ї Зліва на 1,5 см вліво від лівої серединно-ключичній лінії в V міжребер’ї Вгорі III ребро по лівій окологрудіннойлінії Межі абсолютної серцевої тупості. праворуч лівий край грудини зліва на 2 см досередини від серединно-ключично лінії вгорі IV ребро Ширина судинного пучка – 5,5 см Аускультація серця. Тони серця ритмічні. Частота серцевих скорочень (ЧСС) – 78 ударів на хвилину. Додаткових тонів, побічних органічних та функціональних шумів не виявлено. AD 110 і 70 мм.рт.ст. Дослідження судин. Візуальної пульсації в проекціях артерій не виявлено. СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ. Шлунково-кишковий тракт Огляд: Апетит збережений. Слизова ротової порожнини блідо-рожевого кольору. Мова вологий, вкритий білим нальотом. Зуби молочного кольору. Мигдалини не збільшені, блідо-рожевого кольору, без ознаки нальоту.
Живіт не роздутий, бере участь в акті дихання. Печінка і жовчні шляхи випинань і деформацій в області печінки не виявлено. Селезінка випинань і деформації в області лівого підребер’я не виявлено. Аускультація. Кишкові шуми прослуховуються, перистальтика кишечника збережена. Перкусія. Шлунково-кишковий тракт. Характер перкуторного звуку – тимпанічний. Печінка і жовчні шляхи. Розміри печінки по Курлову: по правій среднеключичной лінії 10 см, по передній серединній лінії 8 см, по лівій реберної дузі 7 см. Верхня межа селезінки по лівій среднеаксілярной лінії на 9 ребрі, нижня на 11 ребрі. Пальпація Шлунково-кишковий тракт. При поверхневій пальпації: живіт м’який, безболісний. При глибокій пальпації сигмовидна кишка не пальпується. Сліпа кишка не пальпується. Поперечно-ободова кишка не пальпується. Шлунок не пальпується. Печінка і жовчні шляхи Нижній край печінки гострий, рівний, еластичний, безболісний, не виходить з-під краю реберної дуги, поверхня печінки гладка. Жовчний міхур не пальпується. Селезінка не пальпується. ЕНДОКРИННА СИСТЕМА. Без патології. Гіпоталамо-гіпофізарна система. Статура правильне, пропорційне, за жіночим типом. Збільшення розмірів кінцівок, носа, мови, щелеп, вушних раковин немає. Обличчя округле. Щитовидна залоза. Щитовидна залоза не пальпується, безболісна при пальпації. Підшлункова залоза. Підшлункова залоза не пальпується. Статеві залози. Вторинні статеві ознаки розвинені нормально. НЕРВОВА СИСТЕМА І ОРГАНИ ПОЧУТТІВ. Нюх і смак нормальні. Органи зору: очні яблука рухливі, косоокість не виявлено. Реакція зіниць на світло в нормі. Ковтання, руху мови розвинені в нормі. Свідомість ясна, орієнтація в просторі, часу, ситуації не порушена. Інтелект відповідає рівню розвитку. Хірургічний статус Скарги: болі в правій поперековій області, порушення сечовипускання. Огляд: Припухлості, вибухне, асиметрії, порушення забарвлення поперекової і надлобковій області не виявлено. Перкусія: Поперекова область. Симптом поколачивания позитивний. Надлобковая область. Над лоном визначається тимпанічний звук. Пальпація: При глибокій пальпації лежачи пальпується права нирка. На вдиху чітко пальпується нижній сегмент правої нирки, який на видиху йде в праве підребер’я. Хворобливість по ходу правого сечоводу. Пальпація болюча. Даних анамнезу: Вважає себе хворою з ———, коли вперше з’явилися гострі, інтенсивні, безперервні, що тягнуть болі в правій поперековій області. Даних фізикального обстеження: Поперекова область. Симптом поколачивания (с-м Пастернацького) позитивний. Надлобковая область. Над лоном визначається тимпанічний звук. Пальпація: При глибокій пальпації лежачи пальпується права нирка. Пальпація болюча. Порушення сечовипускання. Враховуючи основні скарги хворої можна зробити про те, вражена права нирка. План обстеження Лабораторні дослідження: Загальний аналіз крові. Виявлення ознак гострого запалення (лейкоцитозу). Чи немає захворювань крові – це може погіршити прогноз лікування. Біохімічний аналіз крові.
З цієї хвилини одужання йшло, як пишеться в історіях хвороби, без всяких ускладнень. Але я віддам перевагу викласти це по-іншому: вона чудесним чином міцніла і набиралася сил, а після до самого заходу свого довгого життя нічим ніколи не хворіла. Ми з Хелен ходили грати в теніс на трав’яних кортах біля поля для крикету. Туди ж ходили і Флакстони – і завжди приводили з собою Пенні. Я часто спостерігав крізь сітку, як вона грає з іншими собаками – а пізніше і з швидко що підростали Флакстоном-молодшим, – і тільки диву давався. Мені не хотілося б створювати враження, ніби я рекомендую загальний наркоз як панацею від усіх хвороб, якими страждають тварини, але я твердо знаю, що штучний сон має рятівні властивості. Тепер, коли в нашому розпорядженні є всілякі снодійні і транквілізатори, а я стикаюся з гострим гастроентеритом у собаки, я вдаюся до деяких з них на додаток до звичайного лікування. Тому що сон перериває смертоносний виснажливий замкнуте коло, знімає біль і страх йому супутні
Також:
- історія хвороби сечокамяна хвороба урологія
- Хірургія Історія хвороби сечокам\яна хвороба