����¯�¿�½������°������³����¯�¿�½����¯�¿�½������·������º������°...

Nav view search

Навігація

Шукати

Нещодавно додано

Популярне

Історія лікування травм сухожиль бере свої витоки в часах античності. Гіппократ і інші лікарі давнину не виділяли сухожилля як відокремлену структуру.Вони спостерігали білий тонкий «шнур», що входить до черевце м’яза, і вважали його нервом. Деякі дослідники приписували це анатомічне оману Галену і пояснювали цим написане Галеном припис лікарям не проводити шов сухожиль. Хоча Гален і писав, що проколювання сухожилля призводить до різкого скорочення м’язи і судомі, останні праці Siegel вносять ясність у це питання – Гален розумів різницю між нервом і сухожиллям і різницю у функції м’язи і сухожилля. М’яз скорочується активно, тоді як сухожилля рухається пасивно, прикріплення сухожилля до кістки призводить до руху дистального сегмента.

Помилка Галена щодо шва сухожилля мається більш складну природу. У своїх анатомічних дослідженнях скелетних м’язів він спостерігав, що нервові і зв’язкові волокна поступово стоншуються на вході в м’язову тканину. Він дійшов висновку, що в процесі внутрішньоутробного розвитку ці тонкі зв’язкові і нервові волокна сплітаються разом всередині м’язи і формують кінцеве сухожилля. Тому сухожилля чутливо до проколювання, оскільки частиною складається з нервових волокон, і тому зшивати його не слід. Незважаючи на цей припис, інші дослідники Галена вказують на інші його праці, які свідчать, що він займався зшиванням сухожиль, будучи лікарем гладіаторів. Згідно з переказом Kuhn, Гален писав: «Я виявив одного з гладіаторів на прізвисько Вершник з поперечним поділом сухожилля на передньої поверхні стегна, нижня частина був відокремлена від верхньої, і без зволікання я поєднав з швом».

Гален був плідним письменником і залишив глибокий слід у медичній науці і практиці на біліше ніж 1500 років. Його праці були переведені спочатку на арабська, а потім на латинську мови. Без сумніву, вони вплинули на Авіценну, великого мусульманського лікаря і філософа 11 століття. Хоча Авіценна і описується як перший лікар, який займався швом сухожиль, він без сумніву був знайомий з працями Галена, його анатомічними дослідженнями і клінічним досвідом як лікаря гладіаторів. Як повідомляється в трактаті Gratz, метод шва сухожилля Авіценни був в подальшому запозичений кількома європейськими хірургами в 14-16 ст .. Але, незважаючи на успішні повідомлення про теноррафіях, приписи Галена, засновані на його анатомічних дослідженнях, панували в той час, і відновлення сухожиль в цілому не практикувалося. Gratz повідомляє про перші дослідження Meekren, виконаному в 1682, яке повністю суперечило теорії Галена: він розчавлював сухожилля (головним чином, ахіллове сухожилля собаки) і не спостерігав болю, сіпань і судом у тварин. Але поки не було проведено подібне ж дослідження Von Haller в 1752 р., який вивчав чутливість різних тканин, в т.ч. сухожиль, до разраженной, положення проти шва сухожиль не було переможене.

У 1767 р. John Hunter виконав перше експериментальне дослідження процесу загоєння сухожилля. Він зазначив, що ахіллове сухожилля у собаки заживає допомогою утворення мозолі, подібної до тієї, яка утворюється при загоєнні кістки. Як повідомляють Mason і Shearon, за дослідженням Hunter послідували безліч інших досліджень, які намагалися визначити морфологічні зміни, пов’язані з відновленням сухожиль, внесок в процес загоєння фібробластів ззовні і роль внутрішніх компонентів сухожилля, ефект натягнення і руху на процес загоєння. Ці питання за великим рахунки ті ж, що ставляться і сучасними нам дослідниками.

  Параліч у собак

Велика частина тих ранніх дослідження виконувалася на ахілловом або інших, покритих паратеноном, сухожиллях, і не можуть розповсюджуватися на специфічні в цьому плані сухожилля згиначі пальців кисті, які знаходяться в зовсім іншій анатомічної середовищі – синовіальному пальцевом футлярі. Специфічні дослідження загоєння згиначів всередині свого футляра почалися тільки на початку 20 століття. Близько 1920 Bier і Saloman відзначали погане загоєння сухожилля після шва сухожиль згиначів собаки. Saloman пов’язував це погане загоєння з інгібуючим гормоном синовіальної рідини і недостатністю клітин, здатних до проліферації, всередині сухожилля. Saloman вважав за необхідне залишати дефект у футлярі сухожилля для забезпечення контакту шва сухожилля і підшкірної тканини. Hueck, однак, зазначив, що загоєння страждало незалежно від того, чи залишати футляр відкритим або закривався хірургічним швом.

В цей же час Bunnel і Garlock відзначили клінічну значимість адгезивних зрощень в зоні пошкодження сухожилля на пальці. Bunnel використовував термін «No Man’s Land» – «нічийна земля», для опису зони, де сухожилля проходить через палацовий футляр. Терміном «нічийна земля» в 14 столітті описували ділянку землі за межами Лондонського сіті, використовуваного для страт. Bunnel зустрівся з цим терміном під час участі в Першій світовій війні у Франції – він використовувався для опису смужки спустошеною землі між передніми траншеями двох армій, де солдати були схильні особливо великому ризику. Подібно до цього Bunnel радив хірургам бути особливо уважними при відновленні сухожиль на рівні пальцевого футляра. Bunnel використовував термін «нічийна земля» для опису цієї зони ще в 1934, а проте в літературі він вперше зустрічається в 1948 р. У другому виданні його книги «Surgery of the Hand». Bunnel підкреслював необхідність наявності строгих умов для можливості виконання шва сухожилля в зоні пальцевого футляра; ці умови включають – використання ниток з нержавіючої сталі, відновлення тільки глибокого згинача, післяопераційну іммобілізація зап’ястя в положенні флексії для уникнення занадто сильного скорочення залучених м’язів і поділу решт зшитого сухожилля. Bunnel також відзначав, що положення згинання дозволяє достатній обсяг руху для «стимуляції росту та зменшення адгезій поки не завершиться фізіологічне зрощення»; ясно, що Bunnel, розумів важливість руху і натягу для загоєння сухожилля.

  Нежить. - Здоров'я - від трьох до шести років - 1699725 -

В 1940 Mason також радив подібні специфічні умови для загоєння гострих ушкоджень сухожиль в зоні пальцевого футляра. Вони включали відмову від відновлення обох сухожиль, широке розсічення вишележащего футляра і адекватне видалення всіх забруднювачів з рани.

Незважаючи на наявність концепції та умов первинного відновлення сухожиль в зоні пальцевого футляра, запропонованих двома добре відомими кистьовими хірургами, панівним думкою в першій половині 20 століття було первинне відновлення пошкодження сухожиль в нічийною зоні з використанням сухожильной пластики. У 1947 Boyes зазначав, що первинний шов сухожиль в нічийною зоні зазвичай закінчується невдачею внаслідок інфекції, надлишкового утворення рубців і сгибательной контрактурой внаслідок неправильних доступів. Через в цілому незадовільних результатів він вважав кращим лікування за допомогою пластики. Думка Boyes щодо поганих результатів первинного шви сухожиль підтримувалося безліччю інших досліджень.

Через великого інтересу до сухожильной пластиці протягом першої половини 20-го століття було виконано тільки невелике число досліджень механізму загоєння сухожиль в пальцевому футлярі. Вважалося, що сухожилля – це бессосудистого освіту з низькою метаболічною активністю і мінімальним потенціалом загоєння. У подальшому вважалося, що репаративні клітини з’являються не з самого сухожилля, але з фібробластів, мігруючих в зону пошкодження з навколишніх тканин, як показано в роботах Potenza і Peacock. Ці фіброзні зрощення тому вважалися складовими та необхідним компонентом процесу загоєння.

Незважаючи на превалирующую концепцію Boyes та інших, що загоєння згиначів на рівні пальцевого футляра призводить до поганих результатів, кілька хірургів зі спеціалізацією в кистьовий хірургії почали публікувати повідомлення про значні успіхи після первинного шва сухожиль. У 1950 Siler повідомляв про 62% відмінних і добрих результатів відновлення сухожиль в нічийною зоні. У 1956 Posch відзначав 87% задовільних результатів. Ці ранні повідомлення були підтримані на початку 60-х подальшими публікаціями про добрі результати. У 1967 відбулася презентація «Первинне відновлення пошкоджень сухожиль в нічийною зоні» Kleinert, Kutz et al. на щорічному засіданні ASSH, що вважається поворотним моментом у переході до практики первинного відновлення пошкоджень згиначів серед кистьових хірургів. Хоча їх повідомлення про відмінних і добрих результатах первинного відновлення сухожиль спочатку викликало бурю опору, суперечок і незгоди, поступово первинне відновлення витіснило сухожильну пластику як метод вибору при лікуванні свіжих ушкоджень сухожиль згиначів.

  хребетна грижа

Зростаюча популярність цього методу послужила поштовхом для численних експериментальних досліджень потенційної ролі сухожилля в процесі загоєння. Кілька дослідників визначили, що дифузія поживних речовин – це ефективний джерело живлення сухожилля в пальцевому футлярі, отже тому не потрібно васкуляризация сухожилля. Matthews і Richards спостерігали «округлення» і загоєння кукс сухожиль згиначів кролика всередині интактного футляра за відсутності периферичних адгезій, а McDowell і Snyder спостерігали подібні результати на сухожиллях собаки. Експериментальні дослідження Lindsay et al. вважаються особливо важливими. Це in vivo гістологічні дослідження на курях, що описують клітинну відповідь при пошкодженні сухожиль згиначів. Спочатку клітини епітенона проліферують і мігрують в зону пошкодження, через кілька днів подібне відбувається і з клітинами ендотенона з товщі сухожилля. Клітини послідовно заповнюють зону ушкодження і з часом формують цілі колагенові пучки. Більш того, подібні клітинну відповідь має місце як при збереженні, так і при відсутності сухожильного футляра, який, згідно Lindsay, відіграє мінімальну в загоєнні роль.

Оригінальна дослідження культури тканини in situ, виконане Lundborg et al., продемонструвало загоєння фрагментів пошкодженого сухожилля згинача, поміщеного в синовіальну середу колінного суглоба. Lundborg спільно з Katsumi і Tajima також спостерігали повне загоєння сухожилля, коли пошкоджений сегмент був ізольований в синтетичному мембранном мішку, вміщеному в підшкірний кишеню, сформований на черевній стінці або спині кролика. Хоча ці дослідження строго підтримували концепцію внутрішнього загоєння сухожилля, їх результати були теоретично і експериментально оскаржені Potenza і Herte і Chow, які продемонстрували на такий же експериментальної моделі, що зовнішні синовіальні клітини можуть засівати нежиттєздатні сегменти сухожиль, знову таким чином припускаючи, що зовнішні клітини є джерелом загоєння. У подальшому дослідження in vitro на органної культурі Manske, Lesker, Gelberman et al. в середині 80-х продемонстрували загоєння пошкоджених сегментів сухожиль декількох різних тварин в екстракорпоральної тканинної культурі при повній відсутності зовнішніх клітин, повністю підтвердивши внутрішнє джерело загоєння сухожиль.

В результаті цих досліджень, які встановили, що периферичні адгезії не є необхідними для процесу загоєння, клініцисти і дослідники почали розробляти різні методи і техніки для мінімізації розвитку адгезій і для посилення відповіді сухожилля на пошкодження. Вони включають мобілізацію сухожилля в місці шва і застосування натягу, збільшення міцності шва за рахунок застосовуваного шовного матеріалу, множинні пучки ниток, різні комбінації внутріствольних і периферичних швів.

Unfortunately you have Javascript disabled, please enable Javascript in order to experience the comments correctly

Залишити свій відгук або коментар …

Введіть обидва перевірочних слова, зазначені на картинці нижче *