����¯�¿�½������°������³����¯�¿�½����¯�¿�½������·������º������°...

Ефективне знеболення в онкології

Щорічно у світі від злоякісних пухлин помирає 7 млн. осіб, з них більше 0,3 млн. – у України. Вважається, що близько 40% хворих з проміжними стадіями процесу і 60-87% з генералізацією захворювання страждають від больовогосиндрому різної вираженості. У значної частини цих пацієнтів больовий синдром чітко проявляється лише на пізніх стадіях захворювання, коли специфічне лікування неможливе. Незважаючи на однозначний прогноз, хворий потребує адекватного знеболення з метою запобігання дії болю на фізичний, психічний і моральний стан пацієнта і як можна більш довгого збереження його соціальної активності.

Біль у онкологічного хворого може бути обумовлена ??безпосереднім розповсюдженням пухлини (75% випадків), протипухлинною лікуванням (20% випадків), в інших випадках вона взагалі не пов’язана з пухлинним процесом або протипухлинною лікуванням. До теперішнього часу досягнуто значний прогрес у знеболюванні онкологічних хворих, проте навіть на термінальній стадії вони нерідко не отримують адекватної допомоги.

Труднощі ведення цих пацієнтів обумовлені складністю оцінки болю, небажанням хворих приймати знеболюючі препарати, недостатньою доступністю наркотичних анальгетиків, а також відсутністю у медичних працівників навичок з купірування больового синдрому у онкологічних хворих. Пацієнти, що знаходяться на амбулаторному лікуванні, потребують постійного контролю для корекції знеболювальної терапії, профілактики і усунення побічних ефектів анальгетиків. У кожному конкретному випадку повинні визначатися і, при необхідності, коригуватися оптимальні дози препаратів та інтервали між їх введенням, що забезпечують стабільне, безперервне знеболення.

Фармакотерапію наростаючого хронічного больового синдрому починають з ненаркотичних анальгетиків і переходять, при необхідності, спочатку до слабких, а потім до сильних опіатів за триступеневої схемою , рекомендованої Комітетом експертів ВООЗ у 1988:

Відомо, що використання 3-х ступінчастою схеми ВООЗ дозволяє досягти задовільного знеболювання у 90% пацієнтів (Enting RH et al., 2001). Больовий синдром малої або помірної інтенсивності зазвичай усувається ненаркотичними анальгетиками і їх комбінацією з ад’ювантна засобами, в той час як для купірування сильною і нестерпного болю використовують наркотичні анальгетики.

Лікування починають із застосування ненаркотичних анальгетиків . Застосовують анальгетики-антипіретики (парацетамол) і нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) – саліцилати (ацетилсаліцилова кислота), похідні пропіонової кислоти (ібупрофен, напроксен), похідні індол / інден оцтових кислот (індометацин, диклофенак), оксиками (піроксикам, мелоксикам, лорноксикам) та ін (Ladner E. et al., 2000). Ненаркотичні анальгетики діють шляхом пригнічення синтезу простагландинів; при їх використанні є стеля аналгезії – максимальна доза, при перевищенні якої не відбувається посилення аналгетичної ефекту. Препарати використовуються для усунення легкого болю, а також у комбінації з наркотичними анальгетиками при помірному та сильному болю. НПЗП особливо ефективні при болю, викликаної метастазами в кістки. У пацієнтів з високим ризиком ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту (вік старше 65 років, захворювання шлунково-кишкового тракту в анамнезі, поєднаний прийом НПЗП і глюкокортикоїдів та ін) застосовують мізопростол в дозі 200 мг 2-3 рази на добу або омепразол у дозі 20 мг на добу.

  Астраханська міська ветеринарна станція інформує про ситуацію зі сказом в місті, Служба ветеринарії Астраханській області

До ад’ювантним засобам відносять препарати, що володіють власними корисними ефектами (антидепресанти, глюкокортикоїди, протизапальні засоби), препарати, що коректують побічні ефекти наркотичних анальгетиків (наприклад, нейролептики при нудоті і блювоті), що підсилюють їх анальгетичну дію – наприклад, клонідин, антагоністи кальцію (Goldstein FJ 2002, Mercadante S. et al., 2001). Ці лікарські засоби призначають за показаннями: зокрема, трициклічні антидепресанти і антиконвульсанти показані при невропатичного болю, дексаметазон – при підвищеному внутрішньочерепному тиску, болі в кістках, проростанні або здавленні нервів, компресії спинного мозку, розтягуванні капсули печінки. Слід, однак, відзначити, що ефективність ад’ювантних коштів ще повинна бути доведена. Так, Mercadante S. et al. (2002) не виявили впливу амітриптиліну на інтенсивність больового синдрому, потреба в наркотичних анальгетиків і якість життя у 16 ??онкологічних пацієнтів з нейропатичної болем.

На другому ступені для усунення наростаючою болю використовують слабкі опіати – кодеїн, трамадол (разова доза 50-100 мг кожні 4-6 год, максимальна добова доза 400 мг) . До переваг трамадолу відносять наявність кількох лікарських форм (капсули, таблетки-ретард, краплі, свічки, розчин для ін’єкцій), хорошу переносимість, невелику у порівнянні з кодеїном ймовірність виникнення запорів, наркологічна безпека. Застосовують також комбіновані препарати, що представляють собою комбінацію слабких опіоїдів (кодеїн, гідрокодон, оксикодон) з ненаркотичними анальгетиками (ацетилсаліцилова кислота). Комбіновані препарати мають стельовий ефект, що привноситься їх ненаркотическим компонентом. Прийом препаратів здійснюють кожні 4-6 годин.

На третьому ступені сходів, у разі сильного болю або болю, що не відповідає на заходи, призначають наркотичні анальгетики , здатні забезпечити ефективну анальгезию, – пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гідрохлорид, морфін, бупренорфін, фентаніл. Ці препарати діють на ЦНС, вони активують антіноціцептівную систему і пригнічують передачу больового імпульсу.

При використанні нового вітчизняного анальгетика пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гідрохлориду у вигляді защічних таблеток ефект розвивається через 10-30 хвилин, тривалість аналгезії коливається від 2 до 6 годин. Початкова добова доза пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гідрохлориду становить 80-120 мг (4-6 таб.), Через 2-3 тижні її збільшують в 1,5-2 рази. Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гідрохлорид рекомендують використовувати при неефективності трамадолу.

  Шерсть собаки, Породи собак з фото

Морфіна сульфат дозволяє контролювати інтенсивну біль протягом 12 годин. Початкову дозу – 30 мг кожні 12 годин – при необхідності збільшують до 60 мг кожні 12 годин. При перекладі з парентерального прийому морфіну на пероральний прийом дозування повинна бути збільшена. Можливо, застосування морфіну покращує у онкологічних хворих не тільки якість життя: певний інтерес викликають результати дослідження Kuraishi Y. (2001), який показав в експерименті, що застосування морфіну не тільки покращує якість життя, але і гальмує ріст пухлини і метастазування.

Бупренорфін – напівсинтетичний агоніст-антагоніст опіатних рецепторів перевершує за анальгетичної активності морфін, побічні ефекти менш виражені. При сублінгвальному прийомі дія починається через 15 хвилин і досягає максимуму до 35-й хвилині, тривалість аналгезії – 6-8 годин, періодичність прийому – через 4-6 ч. Побічні ефекти виражені незначно, особливо якщо хворий не ковтає слину до повного розсмоктування таблетки і на початку терапії дотримується постільний режим протягом 1 години після прийому разової дози. Анальгетический ефект не зростає після досягнення добової дози понад 3 мг.

При виникненні болю на тлі проведеної знеболювальної терапії використовують швидкодіючі анальгетики. Найшвидшим дією в порівнянні з іншими препаратами для лікування ракових хворих з хронічним больовим синдромом володіє фентаніл . Цей препарат відрізняється досить сильним, але короткочасним аналгетичну ефектом, і він не має аналгетичну стелею – прогресивне підвищення дози призводить до додаткового анальгетическому ефекту.

Крім внутрішньовенного введення, використовують також пластирі з фентанілом, що забезпечують поступове вивільнення препарату протягом 3 діб (Muijsers RB et al., 2001). Аналгетичний ефект розвивається через 12 годин після накладення першого пластиру, при вираженому больовому синдромі для знеболювання в цьому проміжку часу можливо внутрішньовенне введення фентанілу (Kornick CA et al., 2001). Стартова доза фентанілу зазвичай становить 25 мкг / год. Дозування підбирається з урахуванням попередніх призначень інших анальгетиків і віку пацієнта – літнім людям, як правило, потрібна менша доза фентанілу, ніж більш молодим.

Застосування пластирів з фентанілом особливо виправдано у хворих з утрудненим ковтанням або з поганими венами; іноді пацієнти воліють пластир, вважаючи цю лікарську форму найбільш зручною. Зазвичай трансдермальний фентаніл застосовують у тих випадках, коли для купірування больового синдрому пацієнту доводиться часто приймати високі дози морфіну всередину. У той же час, за даними деяких авторів, пластирі з фентанілом можна застосовувати і у пацієнтів з недостатнім ефектом кодеїну, тобто при переході від другої до третьої ступені знеболення. Так, Mystakidou K. et al. (2001) застосовували з гарним ефектом пластирі з фентанілом у 130 пацієнтів, які отримували з приводу больового синдрому 280-360 мг кодеїну на добу і потребували призначення сильних наркотичних анальгетиків. Початкова доза препарату склала 25 мкг / год, на третій день пацієнти отримували в середньому 45,9 мкг / год, на 56 день – 87,4 мкг / ч. Інтенсивність больового синдрому зменшилася до третього дня лікування з 5,96 до 0,83. Тільки у 9 пацієнтів лікування довелося припинити у зв’язку з недостатнім знеболюючою дією чи розвитком побічних ефектів.

  Фараоновий собака і Вельш коргі Пемброк - розплідник Рідлі Роад

Найчастіші побічні ефекти трансдермального фентанілу – запори (що виникають, однак, рідше, ніж на тлі перорального прийому морфіну), нудота і блювота; найбільш серйозне – гиповентиляция – спостерігається приблизно в 2% випадків (Muijsers RB et al., 2001) .

На жаль, больовий синдром, що ускладнює онкологічне захворювання, є важким клінічної завданням, і його усунення не завжди вкладається в рамки схеми, розробленої ВООЗ для терапії хворих з больовим синдромом. При неефективності проведеної терапії для досягнення адекватного знеболення можлива зміна наркотичного анальгетика (ефективна у 50-70% пацієнтів), переклад пацієнта на парентеральний шлях введення анальгетиків (ефективний у 70-95% хворих), при необхідності можливе тривала підшкірна інфузія морфіну (Enting RH et al., 2001).

Важливо : якщо Ви не ще не зареєстровані, як користувач нашого сайту, або зареєстровані, але не авторизовані, рекомендуємо перед додаванням коментаря зареєструватися або пройти авторизацію. Це дозволить зв’язати всі ваші коментарі з вашим обліковим записом і заповнювати частину полів автоматично.

Усі коментарі проходять премодерацію. Для того щоб ваш коментар стало видно, він повинен бути схвалений модератором. Дана форма призначена тільки для публікації коментарів, питання з діагностики та лікування Ви можете задати в медичних конференціях “Питання доктору. Поля, помічені * , є обов’язковими до заповнення.