Ампутація кінцівок. Як робиться ампутація (методи, етапи)....

Ампутація кінцівок

В даний час більшість ортопедів визнають, що встановлювати рівень ампутації, керуючись ампутаційними схемами (Пура – Верта і Юсевіч) недоцільно. Іноді хірург повинен визначити, чи є ампутація попередньою або остаточною. Попередня ампутація – розширена хірургічна обробка рани, яку виконують при неможливості точно встановити необхідний рівень усікання. Остаточна ампутація здійснюється без подальшої реампутаціі. До ампутації існують абсолютні і відносні показання.

Первинну ампутацію , або ампутацію за первинними показаннями, роблять у порядку первинної хірургічної обробки рани для видалення нежиттєздатною частини кінцівки. Ампутацію за первинними свідченнями здійснюють при наданні невідкладної хірургічної допомоги в ранні терміни – до розвитку клінічних ознак інфекції.

Пізніми називають ампутації з приводу довго не гояться ран і свищів при тривалому перебігу хірургічного остеомієліту, загрозливому амілоїдних переродженням паренхіматозних органів або функціонально-марною кінцівки при множинних анкілозах в хибному положенні після тривалого і безрезультатного їх лікування.

До повторним ампутацій (реампутаціі) вдаються в разі незадовільних результатів раніше вироблених усікань кінцівки або при куксах, що перешкоджають протезуванню, а також поширенні некрозу тканин після ампутації з приводу гангрени внаслідок облитерирующих захворювань судин або прогресуванні анаеробної інфекції .

Ампутацію за первинними показаннями слід здійснювати терміново. Рівень ампутації при цьому визначається розташуванням рани, спільним – станом потерпілого і характером місцевих змін. Основним принципом екстреної ампутації вважається виконання в межах здорових тканин і на рівні, який гарантував би порятунок життя потерпілому і забезпечував сприятливу післяопераційний перебіг.

Екстрену ампутацію слід проводити якомога дистальніше з метою збереження більшої довжини кукси. Короткі кукси гомілки (4-5 см від рівня щілини колінного суглоба) функціонально більш придатні при протезуванні, ніж кукси після ампутації на рівні стегна. При короткій культі гомілки під час ходьби на протезі можна здійснювати активні рухи в колінному суглобі.

На стегні не слід проводити ампутацію на рівні виростків, так як після цього утворюється дуже довга кукса, що не дозволяє використовувати в протезі функціональні конструкції колінних вузлів. Висока ампутація стегна навіть при дуже короткій культі (довжиною 3-4 см) має перевагу в порівнянні з екзартікуляція в тазостегновому суглобі, так як протез стегна на короткій культі зі спеціальним кріпленням у функціональному відношенні краще, ніж складна конструкція протеза на стегно після його екзартикуляції.

Як роблять ампутацію кінцівки

Ампутацію переважно проводять під наркозом. Зазвичай її виконують під джгутом, накладеним на 10-12 см проксимальніше рівня усічення кінцівки. Виняток становлять ампутації у зв’язку з поразкою магістральних судин (ендартерніт, атеросклероз) або з приводу анаеробної інфекції (газова гангрена), при яких операцію проводять без накладення джгута. Перев’язку магістральних артерій і вен здійснюють тільки кетгутом.

Способи типових ампутацій по виду розтину м’яких тканин діляться на круговій і клаптевий. Круговий, або циркулярний, спосіб ампутації полягає в тому, що м’які тканини розсікають під прямим кутом до довгої осі кінцівки. Якщо м’які тканини розсікають відразу через всі шари одним перетином і кістка перепилюють на цьому ж рівні, таку ампутацію називають гільйотиною . Якщо м’які тканини розсікають пошарово, то ампутація може бути двох-або трехмоментной, виконаної з циркулярного розрізу (рис. 1).

Більше поширені клаптеві способи ампутації. Розрізняють одно-і двухлоскутние ампутації, при яких рана покривається одним або двома клаптями. Шматки під час операції створюють зі шкіри та підшкірної жирової клітковини. Якщо в клапоть включається і фасція, то ампутація називається фасціопластіческой (рис. 2). Фасціальний клапоть можна взяти і окремо від шкіри. Іноді обпиляєте кісток покривають двома фасциальними клаптями. Включення в шкірний клапоть фасції збільшує рухливість рубця на культі. Якщо у шкірно-фасціальний клапоть включається одночасно смуга надкостініци, то спосіб називається фасциопериостопластическим . Обпиляєте кісток можуть покриватися також кісткової платівкою (кістково-пластичний спосіб), наприклад ампутація стопи по Пі-Роговий, ампутація стегна по Грітті – Шимановському (рис. 3). Викроювання шкірних клаптів має бути стандартним, так як у кожного хворого залежно від характеру пошкодження та стану шкіри клапті можуть бути викроєні з будь-якої поверхні. Атипове викроювання шкірних клаптів виробляють в тих випадках, коли пошкодження кінцівки супроводжується размозжением і відшаруванням шкіри. Краще викроювати клапті однакової довжини, тому що під час ходьби на протезі як передня, так і задня поверхні кукси є робочими. Іноді при ампутації гомілки і стегна клапті викроюють так, щоб рубець знаходився на задній поверхні, а при ампутації плеча або передпліччя – на тильній. Переміщення післяопераційного рубця з торцевої поверхні кукси допустимо за умови проведення м’язової пластики над опилом кістки, що оберігає від зрощення шкірного рубця з кісткою, і він стає рухомим, безболісним, зручним для протезування.

При ампутації з приводу травм викроюють клапті максимальних розмірів (наскільки дозволяє ушкоджена шкіра). Остаточне формування шкірних клаптів виробляють в кінці операції. Для збереження життєздатності шкірних клаптів (профілактика некрозу) не слід отслаивать їх від апоневрозу. Полнослойних такого клаптя має особливе значення при ампутації з порушенням кровообігу кінцівки (пошкодження, тромбоз, облітеруючі захворювання судин).

При планових ампутаціях з приводу облітеруючого ендартеріїту, вроджених або набутих деформацій, онкологічних захворювань, довгоіснуючих трофічних виразок, що не піддаються лікуванню, хронічного остеомієліту застосовують міопластіческій спосіб ампутації. Він також використовується при реампутаціі. При цьому способі пересічені м’язи-антагоністи зшивають над опилом кістки. Це значно підвищує функціональну здатність кукси і покращує кровообіг у ній.

При міопластіческой ампутації стегна викроюють передній і задній клапті шкіри з підшкірної клітковиною, отсепаровивают їх і відвертають догори. М’язи стегна розсікають круговим поперечним розрізом на 2-3 см дистальніше передбачуваного рівня перетину кістки. М’язи отсепаровивают на 1,5-2 см проксимальніше опіла кістки по міжм’язові просторам. Над кістковим опилом спочатку зшивають групу внутрішніх м’язів з зовнішньої групою. Поверх ушита груп м’язів зшивають передню групу із задньою. У місцях зіткнення всіх чотирьох груп м’язів накладають шви для профілактики ковзання м’язів над опилом кістки при їх скорочення.

Важлива при ампутації обробка нервових стовбурів. М. М. Бурденка вважав ампутацію нейрохірургічної операцією. Це пов’язано з тим, що після ампутації у ряду хворих виникають так звані фантомні болі, обумовлені розвитком патологічних невром або залученням нервів в рубець. В даний час прийнято перетинати нерви бритвою або гострим скальпелем після відсунення м’яких тканин в проксимальному напрямку на 5-6 см; при цьому категорично не рекомендується витягати нерв. Неприпустима перерізання нерва ножицями. В процесі операції повинні бути вкорочені не тільки основні нервові стовбури, а й великі шкірні нерви.

Важливе значення для сприятливих результатів ампутації та подальшого протезування має обробка кісток. Після кругового розсічення окістя в місці передбачуваного розпилу кістки рекомендується зрушувати распатором окістя дистальнее. Перепилювання кістки потрібно виробляти так, щоб не пошкодити окістя. Перепилюють кістка повільно, оскільки швидке її розсічення може привести до некрозу місця опіла. Бажано під час розпилу зрошувати місце зіткнення пили з кісткою розчином новокаїну або хлориду натрію. Після перепилювання кістки зовнішній край всього кісткового опіла зачищають напилком з круглою насічкою (рашпіль).

При ампутації гомілки треба обов’язково частково збити і закруглити передній край гребеня великогомілкової кістки протягом 2-2,5 см від краю опіла. Незакруглені передній край цієї кістки надалі перешкоджає протезуванню, так як при користуванні протезом в цьому місці утворюються потертість, а потім рана і незагойна виразка. Малогомілкову кістка треба перепилювати на 2-3 см проксимальніше великогомілкової.

Відповідальним моментом ампутації є гемостаз. Перед перев’язкою судини звільняють від м’яких тканин. Лигирование великих артерій разом з м’язами може призвести до прорізування і зісковзуванню лігатур з наступним кровотечею. Судини перев’язують кетгутом. В умовах стаціонару навіть стегнові артерії слід перев’язувати двома кетгутовимі лігатурами. Перев’язка кетгутом є профілактикою лігатурних свищів. Після перев’язки великих судин еластичний бинт або джгут видаляють. Через кілька хвилин з’являється кровотеча з дрібних судин. М’язові артерії прошивають кетгутом. У лігатуру треба брати менше тканин, щоб у рані була невелика кількість некротичних мас.

Після ампутації щоб уникнути контрактури в випрямленій положенні кінцівку иммобилизуют гіпсовими лонгетами або шинами. Знімати лонгету слід після повного загоєння рани. Через 3 діб після операції призначають УВЧ-терапію, а з 5-х діб хворого починають навчати фантомно-імпульсивної гімнастики (хворий подумки згинає і розгинає кінцівку у відсутньому суглобі). Скорочення м’язів покращує кровообіг кукси і попереджає надмірну атрофію.

Ампутацію, як правило, слід закінчувати протезуванням. Термін його повинен бути максимально наближений до моменту ампутації. Хворого, якому належить ампутація кінцівки, необхідно підготувати не тільки фізично, а й психологічно. Він повинен усвідомити, що після ампутації зможе брати активну участь у трудовій та суспільного життя. Щоб реалізувати вимогу максимального наближення протезування до моменту операції, запропонований метод можливо раннього ходіння в постійному протезі.

Експрес-протезування – ампутація кінцівки з протезуванням на операційному столі. Таке протезування має прямі показання для тих хворих, які до операції могли самостійно ходити з милицею або палицею. Даний метод дозволяє скоротити тривалість підготовки кукси до постійного протезування на 1-3 міс.

Ампутацію виробляють клаптевим способом, причому передній і задній клапті повинні бути однієї довжини. При зшиванні м’язів-антагоністів необхідно стежити, щоб кукса відразу набула конічну форму. Після зашивання шкіри рану дренують хлорвінілової трубкою діаметром 2-3 мм. Лікувально-тренувальний протез накладають тоді, коли хворий знаходиться ще під наркозом. На шкіру кладуть стерильну серветку і надягають на куксу бавовняний чохол, потім обкладають її пінополіуретаном товщиною 5-10 мм і тільки після цього для обтиску кукси надягають еластичний панчіх, а поверх нього накладають циркулярну гіпсову пов’язку.

Цей метод не показаний постраждалим з поєднаною травмою або супутніми захворюваннями, які не дозволяють хворим піднятися з ліжка в перший тиждень після ампутації. Це також відноситься до фізично ослабленим хворим літнього віку, які не можуть пересуватися без сторонньої допомоги.

Також:

• ампутація кінцівок