Лямблії поширені у всіх частинах світу, рівень захворюваності коливається в межах 0,5-18% і помітно підвищується. Серед дітей ураженість лямбліями коливається в межах 27-70%. Цисти лямблій виділяються з калом хворих і можуть зберігати життєздатність у вологому середовищі до 66-70 днів. Життєздатність цист лямблій в зволоженому калі зберігається до 3-х тижнів. У водопровідній воді цисти зберігаються до 3-х місяців. Встановлено, що зазвичай використовуються для очищення води концентрації хлору не роблять згубного впливу на цисти лямблій. Донедавна вважали, що людина є єдиним резервуаром інфекції, але тепер встановлено, вони також паразитують в організмі собак, бобра, кошенят. Проте є думка, що лямблії видоспецифічність і тому лямблії тварин не патогенні для людини (А.Ф.Тумка). Найбільш частий шлях зараження – вода, харчові продукти, що містять цисти лямблій. Лямблії можуть передаватися і від людини до людини, за наявності фекальних забруднень навколишніх предметів. Шлях зараження фекально-оральний і контактний. Тривалість періоду інкубації 1-2 тижні.
Цисти лямблій можуть виділятися з організму як безперервно, так і уривчасто. За даними наукової літератури, постійне цістовиделенія зустрічається лише у 4,7% заражених, а періодичне – у 95%. Тривалість німих проміжків в середньому становить за даними різних авторів 8-14 днів. Вважається, що причина цього – зміна імунореактивного стану організму. Деякі дослідники пов’язують циклічність виділення цист з сезонністю і характером харчування (переважно вуглеводна їжа сприяє розмноженню лямблій).
З урахуванням стійкості цист лямблій до впливу зовнішнього середовища, особливо з порушенням правил особистої гігієни, є високий ступінь ймовірності зараження всіх членів сім’ї, дітей у дошкільних та шкільних дитячих колективах. Звертає на себе увагу те, що у всіх дітей, що мають звичку, тримати палець у роті, гризти нігті, олівці, ручки і т.д. в 100% виявляються лямблії.
Встановлено, що при попаданні в шлунок життєздатних цист лямблій, їх оболонки не руйнуються шлунковим соком і вони проникають в дванадцятипалу кишку, де з кожної цисти утворюється дві вегетативні форми. За допомогою прісасивательнимі диска лямблії прикріплюються до ворсинок епітеліальної оболонки дванадцятипалої кишки і проксимального відділу тонкої кишки, тобто там, де є лужне середовище і йде інтенсивне пристінкових травлення. Всією своєю поверхнею лямблії всмоктують продукти розщеплення харчових речовин і таким чином вступають у конкурентні відносини з організмом людини за продукти харчування.
Якщо питання про паразитування лямблій в тонкому кишечнику є однозначно вирішеним, то перебування і розмноження їх в інших відділах травного тракту залишається діскутабельним. Клінічні та експериментальні дані багатьох дослідників дозволяють констатувати, що лямблії мешкають у жовчних шляхах, жовчному міхурі, безпосередньо впливаючи на їх слизову. Патологічна картина гепатобіліарної форми лямбліозу характеризується розвитком ділянок запальної інфільтрації печінкової тканини з утворенням дрібних абсцесів, формуванням холангіту, запальних і деструктивних змін стінки жовчного міхура. Присутність лямблій сприяє переходу хронічного гепатиту в цироз.
Найбільш вивчені зміни слизової тонкої кишки при лямбліозі. Експериментально встановлено, що на одній ворсинці слизової тонкої кишки міститься до 10 і більше примірників лямблій. Крім того, доведено, що лямблії проникають в глибину кишкової стінки, викликаючи запальні зміни у верхніх відділах тонкої кишки, а також фолікулярні і атрофічні зміни в прямій кишці.
Внаслідок значних кількостей лямблій і бурхливому їх розмноження в кишечнику, особливо при нераціональному харчуванні, різко змінюється мікробний пейзаж кишечника. У першому варіанті з’являються мікроорганізми і гриби, яких у нормі не буває в кишечнику у звичайних умовах і які в свою чергу стимулюють процес розмноження найпростіших. У другому варіанті – різко знижується кількість кишкової палички, біфідумбактерій, лактобактерій, які забезпечують нормальний процес травлення і всмоктування. Численні дослідження доводять, що у дітей раннього віку (до 3-х років) частіше має місце перший варіант, а у старших переважає другий варіант.
Дуже часто при лямбліозі має місце дискінезія гепатобіліарної системи та кишечнику. Вважають, що лямбліоз є найчастішою причиною дискінезії жовчного міхура зі спазмом і атонією сфинктерно-папілярної області і явищами холестазу, особливо на першому році хвороби. (К.Стоянов і співавт.).
Грунтуючись на даних літератури та власних багаторічних спостережень за хворими з лябліозамі, можна стверджувати, що в останні десятиліття повсюдно, і особливо в зоні Уралу та Західного Сибіру, ??при постійному впливі несприятливих факторів середовища проживання і підвищеного радіаційного фону, різко змінюють опірність організму і його реактивність, створилися умови для посилення патогенного впливу лямблій на всі системи організму. Якщо раніше висловлювалися думки про інфікованість лямбліями (лямбліоносітельство), які передбачають адаптацію організму людини до паразита без ушкоджують його впливів (взаімососуществованія за типом симбіозу), то в сучасних умовах, при різкому зниженні імунітету, органо-тканинних порушеннях під впливом шкідливих екологічних факторів (повітря, вода, продукти харчування тощо) лямблії слід розглядати як один із значущих пошкоджуючих факторів, що призводять до формування ендогенної інтоксикації з різноманітною клінічною, метаболічної та імунної патологією. Послідовність розвитку основних ланок патогенезу кишкової, гепатобіліарної та змішаної форм лямбліозу може бути представлена ??наступним чином:
У результаті тривалого існування лямблій в організмі, особливо при зниженій імунній захисту, здатної обмежити їх розмноження, формується синдром хронічної ендогенної інтоксикації, що призводить до пошкодження практично всіх органів і систем організму.
Скарги на періодичні болі, переважно в околопупочнойобласті, у правому підребер’ї, внизу живота, на відрижку, здуття і бурчання в животі, відчуття переповнення шлунка, відчуття тяжкості в надчеревній ділянці, зниження апетиту, іноді значне. Розлади функції кишечника найчастіше виражаються в її нестійкості. У дітей раннього віку частіше відзначається багаторазовий кашкоподібного стілець протягом доби, рідше запори, у дітей старшого віку і підлітків переважають запори з короткими періодами проносів. У фекаліях можуть бути видні елементи не перевареної їжі.
Часто бувають клінічні прояви з переважним залученням в патологічний процес нервової системи. Хворі скаржаться на загальну слабкість, стомлюваність, дратівливість, неглибокий сон, тривожні сновидіння, головні болі, запаморочення, поява тиків, гіперкінезів. Можливий розвиток гіпотонічних кризів з непритомними станами. Часта клініка вегето-судинних дистоній – емоційна лабільність, локальний гіпергідроз, субфебрилітет;
При хронічному лямбліозі у дітей, так і у дорослих виявляється полісімптоматіка ураження шкіри. Блідість шкірних покривів, особливо шкіри обличчя, відмічається у всіх хворих (що іноді вважається парадоксальним при високих показниках гемоглобіну), що, найімовірніше, обумовлено спазмом судин. Нерівномірне забарвлення шкіри («різнобарвна шкіра») і иктеричности її відтінок виявляються вже в перші роки захворювання. Иктеричности відтінок шкіри в поєднанні з субіктерічностью або иктеричностью склер може мати різну інтенсивність і є симптомом холестазу (при гепатобіліарної формі лямбліозу). Сірий і сіро-иктеричности відтінок шкіри формується зазвичай при стійких запорах і при поєднанні лямбліозу і опісторхозу. Буро-иктеричности-коричневе забарвлення шкіри шиї, бічних поверхонь живота, пахвових складок відзначається на більш пізніх етапах хронічного перебігу лямбліозу і обумовлена, ймовірно, приєднанням глюкокортикоїдної недостатності. Зміна шкіри долонь і підошов – в останні роки часто реєстрований симптом при лямбліозі. На перших етапах шкіра бере цегляно-червоний відтінок. Надалі колір шкіри ставати иктеричности-рожевим, з’являється сухість шкіри.
Поразка червоної облямівки губ – частий симптом при лямбліозі у дітей та підлітків. Ступінь вираженості буває різною: від легкого лущення і сухості, на які хворі не звертають увагу, до вираженого хейліту з тріщинами, заїдами, лущенням пероральної зони.
За клінічним перебігом більшість дослідників виділяють гостру і хронічну форму перебігу лямбліозу. Гостра форма частіше зустрічається у немовлят і дітей раннього віку. Були випадки діагностики лямбліозу у дітей вже в 2-3 місячному віці.
При інфікуванні лямбліями дитини перших місяців життя (частіше від хворих батьків або старших дітей у сім’ї) з’являється гостра діарея з невисокою лихоманкою, нудотою, порушенням апетиту. Спочатку може бути стілець до 10 разів за добу, водянистий по консистенції, пінистий, пізніше він стає жирним, смердючим. Підвищується газоутворення, живіт роздутий. З’являються абдомінальні спазми, що супроводжуються колікоподібні болями.
У значної частини заражених з’являються шкірні прояви інфекційно-алергічного генезу у вигляді рясної набряклою мелкопятністой яскраво-рожевого висипу, яка зникає через 3-5 днів, або у вигляді посилення проявів алергічного конституционального дерматиту (почервоніння шкіри повік, гомілок). На жаль діагностика лямбліозу в цій стадії, практично не проводиться через відсутність цілеспрямованого обстеження і налаштованості лікаря на дану інфекцію.
При підвищенні захисних сил організму, правильне харчування, достатній відпочинок і т.д., погіршуються умови для розмноження лямблій, і відбувається певне очищення організму, зменшується клінічна симптоматика. З іншого боку, вплив всіх факторів, що послаблюють імунітет, порушення в харчуванні (особливо переважання вуглеводної їжі, цукрів) сприяє швидкому розмноженню лямблій та розвитку рецидиву захворювання з усім комплексом симптомів, у тому числі і з боку шкіри.
Лабораторна діагностика лямбліозу різноманітна, але і важка, особливо якщо використовуються тільки копрологіческіе методи дослідження. Аналіз невдач у виявленні лямблій при дослідженні фекалій дозволив систематизувати основні причини невдач, хибнонегативних результатів. До них віднесені:
При усуненні даних причин при першому обстеженні калу виявлення лямблій можливо вже у 76% хворих, після другого дослідження ймовірність збільшується до 90%. Проте, виявлення цист лямблій в калі не завжди можливо при лямбліозі, підтвердженому іншими методами. Непостійне виділення цист з калом вимагає неодноразового дослідження фекалій, а також використання інших методів лабораторного дослідження.
використання рідких фракцій фекалій з останньої порції (прилеглої до тонкій кишці), зібраної з 6-7 місць методом зіскрібка; не повинні застосовуватися медикаменти протягом 5-7 днів; для отримання стільця при запорах можуть бути використані свічки – гліцеринові і бісаколділ );
Хворим з клінічними проявами лямбліозу, але при негативному результаті дослідження фекалій, доцільно досліджувати аспірант дванадцятипалої кишки або верхнього відділу тонкої. Як правило, в ньому міститься велика кількість лямблій, в тому числі і трофозоітов (вони видно у свіжих мазках).
Самим надійним методом діагностики лямбліозу є дуоденальна біопсія. Показанням для проведення дуоденальної біопсії є: типова клінічна картина лямбліозу, при негативних копрологіческіх дослідженнях і один з патологічних симптомів: набряк і сегментація тонкої кишки при ендоскопічному дослідженні, патологічний лактозотолерантний тест, відсутність секреторного Jgd, гіпогаммаглобулінемія, ахлоргідрія.
Зустрічний імуноелектрофорез і ферментосвязивающій іммуносорбентний аналіз використовується багатьма дослідниками для швидкого виділення антигену лямблій в калі. Для цього використовується кроляча антисироватки проти лямблій. Чутливість методу -92-98%.
При встановленні діагнозу – гострий лямбліоз, поряд з комплексом заходів щодо детоксикації (ентеросорбція, інфузійна терапія), відновленні процесів травлення і всмоктування (ферменти, вітаміни, біопрепарати) використовуються препарати з просбіцідним дією (фурозолідон, трихопол, фазижин).
Діагноз гострого лямбліозу як у дітей, так і у дорослих ставиться вкрай рідко. практичному лікарю, як правило, доводиться мати справу з хронічними формами даного захворювання. Для лікування хронічної форми лямбліозу використовується наступний 3-х етапний метод лікування:
Перший етап – ліквідація ендотоксикозу, механічне видалення лямблій, підвищення захисних сил організму. Тривалість етапу від 2 до 4 тижнів залежно від ступеня вираженості ендотоксикозу. На даному етапі комплекс заходів включає:
дієту і режим харчування, спрямований на створення умов, які погіршують розмноження лямблій та введення продуктів, що є нутритивная сорбентами – каші, висівки, печені яблука, груші, сухофрукти, овочі, брусниця, журавлина, рослинне масло, зі значним обмеженням вуглеводів, особливо цукрів;
очищення біліарної системи, жовчного міхура і кишечника один раз на 6-7 днів: прийом натщесерце 25% розчину сірчанокислої магнезії (від 50 до 100 мл) або 30 – 50% розчину сорбіту або ксиліту натщесерце з подальшим рясним (до 300 мл ) питвом кип’яченої води (але не мінеральної!) протягом 2 годин. Після звільнення кишечника протягом дня розвантажувальна дієта (відварений рис, печені овочі та фрукти, високожідкостной режим).
рісорбція протягом 2-4 тижнів – натщесерце приймається відварений рис, приготований за такою методикою: 2 столові ложки рису ввечері залити холодною водою, вранці промити, залити окропом (250-3000 мл), кип’ятити 2 хвилини (проробити так 3 рази ). Відкинути рис на друшляк, промити гарячою водою, укласти на улюблену тарілку і повільно почати їсти рис, пережовуючи кожну порцію до повного змочування слиною. Не пити, не приймати їжу протягом 4 годин. Протягом дня пити кип’ячену воду 4-6 склянок. Курс 40-45 днів.
При хронічному перебіг захворювання дітям старшого віку і дорослим проводиться 2 курси лікування: 1 – трихопол з розрахунку 25 мг на 1 кг маси тіла на добу 5-7 днів. Потім, після 3-х денної перерви – фуразолідон протягом 5 днів. Після курсу трихопола і фурозолідон рекомендується тюбаж. У період протипаразитарної терапії необхідно стежити за щоденним звільненням кишечника.
Третій етап – підвищення імунітету і створення умов, що пригнічують розмноження лямблій в кишечнику. На цьому етапі також велике значення надається режиму і характеру харчування (дивись вище). Рекомендується щоденне вживання салатів з буряка і відвару буряка, брусниці, журавлини. Фітотерапія – прийом відвару березових бруньок протягом 2-3 тижнів, після перерви – 10-12-денний курс відвару мучниці (за даними літератури, при цьому створюється середовище, що сприяє руйнуванню цист лямблій). Показано застосування 20% спиртової витяжки прополісу по 5 крапель 2 рази на день протягом 2 місяців.
Терапевтичний ефект спостерігається у 92-95% хворих. Однак, як показує досвід, нерідко при контрольних лабораторних аналізах через 3-6 місяців знову виявляються лямблії. Виникає питання про диференціюванні в цих випадках рецидиву захворювання або реінфекції.
В даний час не встановлені переконливі симптоми перебігу лямбліозу при рецидив або реінфекції. Однак, в кожній сім’ї або дошкільному закладі, де виявлений хворий лямбліоз, повинні бути проведені протиепідемічні заходи. Крім того, надзвичайно важливим для профілактики реінвазії є дотримання всіх гігієнічних навичок з попереднім навчанням їм дітей.